Kvalitetsstandarderne er et informationsmateriale om den indsats, du kan få fra Sundhed & Omsorg i Esbjerg Kommune. Kvalitetsstandarderne beskriver det serviceniveau, som Sundhed & Omsorgsudvalget har fastlagt.

Vi håber, borgerne vil bruge materialet som et opslagsværk.

Sundhed & Omsorgs opgave er at tilrettelægge indsatsen ud fra den enkelte borgers behov og forudsætninger og altid i samarbejde med borgeren og eventuelt de pårørende. Borgerens egne ressourcer inddrages, så aktivitet og træning indgår i størst muligt omfang i udførelsen af indsatsen, idet der samtidig sættes fokus på sundhedsfremme og forebyggelse.

Kvalitetsstandarderne er gældende fra 1. januar 2007 og revideres en gang årligt. Senest reviderede udgave er godkendt i Sundhed & Omsorgsudvalget den 16. april 2018.

Formål med kvalitetsstandarderne

Kvalitetsstandarderne er grundlaget for, at Sundhed & Omsorgs Visitation kan træffe afgørelser, som afspejler de politiske beslutninger. Kvalitetsstandarderne skal sikre sammenhæng mellem det politisk fastsatte serviceniveau og de indsatsområder, der leveres til borgerne af de kommunale og private leverandører. Ud over de overordnede kvalitetsstandarder vil der foreligge en beskrivelse af indsatsområder. Disse beskrivelser er et redskab, som bruges i det daglige arbejde i forbindelse med visitation og levering af indsatsområder til borgerne.

Indsatsområderne skal understøtte, at borgeren så vidt muligt bevarer muligheden for at leve et selvstændigt og meningsfyldt liv. Borgeren skal støttes til fortsat at udnytte egne ressourcer og muligheder for derigennem at kunne tage ansvar for eget liv og familie.

For Sundhed & Omsorgsudvalget er nøgleordet livskvalitet, hvor det gode liv og det sunde liv forenes. Vi vil sikre, at borgerens egne værdier, vaner og normer respekteres. Vi vil arbejde for at fremme borgerens mulighed for at bevare egenomsorgen, og at den indsats, der gives, bygger på borgerens ansvar for sig selv og sin familie. Indsatsen tilrettelægges ud fra borgerens resurser og forudsætninger og med udgangspunkt i visionen "Længst muligt aktiv i eget liv".

Vi vil sikre borgeren et værdigt livsforløb via:

• respekt og indflydelse
• personlig tryghed
• gode og trygge bomuligheder
• valgfrihed
• tilbud om aktiviteter

ICF og Fælles Sprog II

Kvalitetsstandarderne og indsatsbeskrivelserne i Sundhed & Omsorg er udarbejdet på baggrund af Esbjerg Kommunes serviceniveau og med udgangspunkt i Kommunernes Landsforenings ”Fælles Sprog II”.

De enkelte kvalitetsstandarder angiver: Mål, målgruppe, serviceniveau, visitationskompetence, leverancesikkerhed og kontrol.

Sundhed & Omsorg er i 2011 begyndt at dokumentere borgerens funktionsevne ud fra WHO's ICF-begreber. ICF står for International Klassifikation af Funktionsevne. ICF giver et overblik over borgerens behov, ressourcer og funktionsevne. Funktionsevne er udtryk for, hvad borgeren kan. Funktionsevne beskriver det konkrete og komplekse samspil mellem borgerens svækkelse, sygdom/handicap, omgivelserne og personlige faktorer, der er afgørende for borgerens muligheder for at udføre dagligdags aktiviteter og leve et meningsfyldt liv.

• Personlige opgaver
• Praktiske opgaver
• Madudbringning
• Visiteret dagtilbud
• Sygepleje
• Træning
• Afløsning/aflastning
• Hjælpemidler/forbrugsgoder
• Boligindretning
• Pleje- eller ældrebolig
• Boliger til midlertidigt ophold
• Omsorgstandpleje

Sundhed & Omsorgs Visitation har myndighedsopgaven at bevilge og visitere til indsatsområder jf. Sundhed & Omsorgs kvalitetsstandarder og katalog over indsatsområder.

Som udgangspunkt er visitation en planlagt handling, der finder sted på hverdage i dagtimerne.

Hjemmebesøg i forbindelse med visiteringen foregår i borgerens eget hjem, under ophold i midlertidig bolig eller på sygehus. Der er forskel på en revurdering af helhedssituationen med hjemmebesøg og en justering af den bevilgede indsats. Leverandørerne har kompetence til at justere indsatserne akut, når borgerens behov ændres, således at borgeren sikres, at indsatsen altid er tilpasset borgerens aktuelle behov. Efterfølgende revisitation af indsatsen foregår som beskrevet i sagsbehandlingsprocedurerne.

Afgørelser skal være skriftlige og være ledsaget af en begrundelse og en henvisning til de retsregler, afgørelsen er truffet efter. Afgørelsen skal være ledsaget af en klagevejledning, som indeholder oplysninger om fremgangsmåde i forhold til klagen og tidsfrist herfor.

Akut indsats

Uden for normal arbejdstid samt i weekender/helligdage sker henvendelsen om akutte ændringer til den respektive leverandørs vagthavende medarbejder/sygeplejerske, som iværksætter akutte foranstaltninger og straks orienterer den personalegruppe/leverandør, der skal varetage opgaven. Samtidig sendes advis til Sundhed & Omsorgs Visitation, der herefter træffer aftale om evt. nødvendigt hjemmebesøg efterfølgende.

Borgere i Esbjerg Kommune, der efter en individuel vurdering har behov for indsatser eller vejledning. Henvendelsen kan komme fra egen læge, speciallæge, sygehus, pårørende, venner ol.

Stratificeringsmodel som forståelsesramme for borgerens egen mestring af funktionsevnenedsættelse

Model med borgerprofiler udarbejdet til anvendelse i kvalitetsstandarder i stedet for den nuværende model fra Fællessprog II, der alene omhandler 17 udvalgte ICF-koder. Modellen anvendes til at beskrive funktionsevnenedsættelsen og anvendes til afgrænsning af målgrupperne, når det vurderes, hvem der er berettiget til hvilke indsatser fra Sundhed & Omsorg, efter Servicelovens § 83, 84 og 86 samt Sundhedslovens § 138.

Gruppe A
Borger med afgrænset funktionsevnenedsættelse (udfordring på få ICF-koder) og god mestringsevne

Borgeren kan selv mestre hverdagslivets aktiviteter. Borgeren kan opleve at mangle handlekompetence på et afgrænset område. Egne ressourcer og ressourcer fra netværk kan kompensere for dette. Borgeren bevidstgøres i forbindelse med samtale omkring egne ressourcer.

Der kan under samtalen være behov for rådgivning/vejledning om, hvad borgeren skal være opmærksom på, og hvad borgeren selv kan gøre for at håndtere hverdagen med sygdom, midlertidig funktionsnedsættelse eller handicap. Ved behov kan der vejledes om foreningstilbud, relevante aktiviteter, som borgeren selv kan etablere kontakt til, frivillige, hensigtsmæssige arbejdsredskaber og/eller hensigtsmæssige arbejdsteknikker. Det kan være relevant at udarbejde øvelsesprogram, som borgere selv kan varetage.

Gruppe B
Borger med kompliceret funktionsevnenedsættelse (udfordring på mange ICF-koder) og god mestringsevne

Borgeren oplever at være handlekompetent i forhold til håndtering af hverdagslivet med kronisk sygdom eller handicap. Borgeren har ressourcer til at mestre livet med kronisk sygdom eller handicap, men kan have problemstillinger, som gør situationen svær at håndtere.

Et koordineret forløb med udviklingspotentiale – ”Gør borger til mester” eller udviklende indsats suppleret med rådgivning/vejledning vil kunne gøre borgeren i stand til igen at mestre hverdagens aktiviteter. Der kan være behov for koordinering med andre tilbud. Der kan i en periode være behov for kompenserende indsats f.eks. ved restriktioner og/eller flere problemstillinger på samme tid.

Gruppe C
Borger med afgrænset funktionsevnenedsættelse (udfordring på få ICF-koder) og nedsat mestringsevne

Borgeren oplever på grund af funktionsevnenedsættelse som følge af handicap eller kronisk sygdom manglende handlekompetence inden for et afgrænset område i forhold til håndtering af hverdagen. Borgeren har svært ved at motivere sig selv og/eller har svært ved at mobilisere ressourcer hos sig selv eller i sit netværk til at støtte op omkring udfordringen. Borgeren oplever ofte at være bekymret, nervøs, angst og/eller ensom.

Forløb med få problematikker, hvor graden af den nedsatte mestringsevne afspejles i behovet for indsats.

Borgeren kan have et midlertidigt behov for at blive understøttet professionelt i forhold til igen at kunne mestre hverdagslivet med kronisk sygdom.

Borgeren kan have behov for at erhverve sig selvkompetence, så borgeren lærer at tro på egne evner for at kunne arbejde målrettet med håndterbarheden af egen livssituation. Borgeren kan have behov for kompenserende indsats til understøttelse undervejs. Borgeren skal støttes i at udvikle mestringsevne, så borgeren kan være længst muligt aktiv i eget liv.

Gruppe D
Borger med kompliceret funktionsevnenedsættelse (udfordring på mange ICF-koder) og nedsat mestringsevne

Borgeren oplever manglende handlekompetence på flere områder i forhold til håndtering af hverdagslivet med kronisk sygdom. Borgeren oplever ikke at have ressourcer, kontrol og styring i forhold til at mestre livet med kronisk sygdom. Borgeren oplever ofte at være bekymret, nervøs, angst og/eller ensom. Borger har svært ved selv at sætte mål og bidrage til handleplan og løsningsforslag.

Et længerevarende koordineret forløb, hvor der er behov for kombination af udviklende og kompenserende indsatser og i mindre grad råd og vejledning til borgeren.

Målet er, at borgeren kan udføre flest mulige af hverdagens aktiviteter evt. med støtte. Forløb med mange problematikker, hvor graden af den nedsatte mestringsevne og funktionsevnenedsættelse afspejles i behovet for tværfaglig- og/eller tværsektorielt koordinerede indsatser.

Borger skal støttes i at udvikle mestringsevne, så borgeren kan være længst muligt aktiv i eget liv.

Arbejdsmodel i afdækning af graden af handlekompetence/mestringsevne

Borgernes forskellige behov kan desuden beskrives således

De stabile behov:
Er karakteriserede ved, at de umiddelbart kan identificeres. Den behovsrelaterede indsats kan planlægges og leveres fortrinsvis i hjemmet. Visse afvigelser kan forekomme i leverancen, f.eks. ændringer i tidspunktet for levering af indsatsen.

Indsatsen ved stabile behov ændres oftest ved en formaliseret revurdering.

De variable behov:
Er karakteriserede ved, at indsatsen kun i begrænset omfang kan planlægges i detaljer. Eksempler herpå er indsats ved toiletbesøg og forflytninger. Borgere med variable behov vil oftest selv kunne tilkalde indsatsen via nødkald.

De ustabile behov:
Er karakteriserede ved, at de kan opstå pludseligt og uvarslet. Indsatsen kan ikke planlægges. En kompensation for det opståede behov kræver, at borgeren selv kan gøre opmærksom på behovet, eller at plejepersonalet (eller pårørende) fysisk er til stede og kan reagere relevant på borgerens signaler.

Ustabile behov opstår ofte i forbindelse med:

• konfusion
• demens
• svækkelse i forlængelse af alvorlige somatiske sygdomme
• angst/utryghed
• depressioner
• afasi og sansedefekter
• faldtendens

De ustabile behov kræver ofte en indsats, der beror på et umiddelbart skøn i den givne situation. Et kvalificeret skøn kræver et grundigt kendskab til borgerens vaner/mønstre og evt. grundlæggende sygdom.

Afhængigt af behovets karakter vil indsatsen blive leveret straks, eller personale med de fornødne kvalifikationer vil blive tilkaldt.

De indsatsområder, der typisk vil være tale om, går fra guidning, trøst og omsorg for den demente borger til komplicerede sygeplejehandlinger i form af observation af sygdomsudvikling og bevidsthedsniveau, afhjælpning af vejrtrækningsproblemer, sondeernæring, smertebehandling ol.

Personlige opgaver, praktiske opgaver og madservice er omfattet af Lov om social service § 94 (frit leverandørvalg). Det betyder, at borgeren har mulighed for at vælge mellem de af kommunen godkendte leverandører. Borgerne kan ved henvendelse til Sundhed & Omsorgs Visitation få udleveret en pjece med godkendte leverandører. Udleveres også ved visitations besøg.

De godkendte leverandører skal bl.a. kunne leve op til følgende krav:

Faglige kompetencer

Det er et ledelsesmæssigt ansvar hos leverandøren:

• At sikre den rette faglige kompetence til løsning af konkrete opgaver hos den enkelte borger.
• At sikre delegering og oplæring af medarbejderne til opgaveløsning hos den enkelte borger.
• At sikre, at medarbejdernes kompetencer til stadighed udvikles med henblik på at sikre kvalitativ løsning af opgaverne hos borgeren.
• At der ved ændringer i borgerens behov, såvel varigt som akut, sikres, at medarbejderen ved, hvorledes der skal handles.

Omsorg er en del af den faglighed, som medarbejderne udøver i deres arbejde, herudover arbejder Sundhed & Omsorg med følgende kompetenceområder:

Elementære personlige og praktiske opgaver samt omsorgsopgaver.

Grundlæggende sundheds- og sygeplejeopgaver, træning, sammensatte aktivitets- og omsorgsopgaver.

Komplekse sundheds- og sygeplejeopgaver, træning, aktivering.

Begrebet ”omsorg”

“Omsorg er at handle til bedste for et andet menneskes befindende, psykiske udvikling og livsudfoldelse”. (Danmarks Pæd. Inst. 1995.)

Udgangspunktet for alle indsatsområder er hjælp til selvhjælp med forebyggende sigte.

Alle indsatsområder fra leverandørerne skal indeholde omsorg med udgangspunkt i den konkrete situation (borgerens behov og ressourcer) og med respekt for borgerens selvbestemmelse og integritet.

Omsorg skal være er en del af den faglighed, som medarbejderne udøver i deres arbejde. Ud over det konkrete visiterede forventes det, at den enkelte medarbejder efter behov:

• Observerer uhensigtsmæssigheder (sygdomssymptomer, tegn på ensomhed, behov for dagtilbudstilbud m.m.)
• Reagerer på observationerne og i samarbejde med borgeren evt. tilkalder anden sundhedsfaglig medarbejder.
• Indlægger ekstra tilsyn dag/aften/nat
• Hurtigt koordinerer indsatsen med andre faggrupper/eksterne samarbejdspartnere.
• Altid har mulighed for at få vejledning/råd hos teamleder/nærmeste leder/anden fagperson eller hos den hjemmeservicegruppe, borgeren er tilknyttet, og hermed trække på andres viden og erfaring til gavn for borgeren.
• Via kursusvirksomhed/undervisning får mulighed for at være opdateret vidensmæssigt, så indsatsen kan gives korrekt og hensigtsmæssigt.
• Samarbejder med pårørende enten direkte eller skriftligt.
• Reagerer hurtigt i forhold til borgerens behov, så borgeren ikke skal vente, f.eks. med hensyn til nødkald, madservice m.m.

Arbejdsmiljø

Sundhed & Omsorgs Visitation er ansvarlig for, at borgeren i forbindelse med bevillingen gøres opmærksom på særlige forhold, der eventuelt gør sig gældende for leverance af indsatsen. Det er visitator, der i forbindelse med hjemmebesøget udleverer borgerinformationen: ”Sikre og sunde arbejdsforhold i dit hjem”.

Når borgeren bevilges en indsats, bliver hjemmet en arbejdsplads, derfor skal hjemmet indrettes, så arbejdet kan udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt.

Leverandøren er ansvarlig for, at der udarbejdes og implementeres en APV (arbejdspladsvurdering) i borgerens hjem samt installering og anvendelse af de nødvendige APV-redskaber.

Lovgivningsfastlagte takster:

• Indsatser efter servicelovens § 83 og 84 er gratis.
• Hjemmesygepleje er gratis.
• Terminalpleje er gratis.
• Omsorgstandpleje koster i 2018 520 kr. om året.
• Bliver borgeren bevilget et hjælpemiddel, er der en egen udgift i forhold til almindelig vedligeholdelse heraf, f.eks. dupper på en stok, dæk på en kørestol eller trehjulet cykel.
• Borgeren kan søge om hjælp til nødvendige reparationer af hjælpemidler.
• Bliver borgeren bevilget tilskud til forbrugsgoder, er der en egenbetaling, der fremgår af bevillingsbrevet.
• Genoptræning: Har borgeren behov for transport til genoptræning efter sundhedsloven, bevilliges der gratis transport.

Politisk fastlagte takster:

Der fastsættes, godkendes og udmeldes takster en gang årligt bl.a. på:

• Transport i forbindelse med visiteret dagtilbud. Endvidere skal borgeren betale for evt. forplejning og materialeudgifter.
• Træning efter serviceloven: Har borgeren behov for transport til træning, skal borgeren betale en del af denne udgift.
• Ophold i midlertidig bolig: Ophold i boliger til midlertidigt ophold er gratis. Dog skal borgeren betale for transport til boligen, forplejning, leje og vask af linned samt evt. vask af privat tøj.

Jf. Lov om social service § 94, fleksibel hjemmehjælp, kan borgere, der modtager indsatser til løsning af personlige og praktiske opgaver, vælge en hel eller delvis anden indsats end den, der er truffet afgørelse om.

Borgeren kan ikke vælge at bytte til en opgave, som ikke i forvejen er en del af Sundhed & Omsorgs serviceniveau.

Muligheden for at bytte/vælge en anden indsats fremgår af de enkelte kvalitetsstandarder.

Se kvalitetsstandarderne.

Byrådet har jf. servicelovens § 151 pligt til at føre et årligt uanmeldt forvaltningstilsyn i plejeboliger og friplejeboliger mv. Kommunalbestyrelsens medlemmer kan ikke deltage i tilsynet, som varetages af de faglige konsulenter i Myndighed & Faglig Udvikling. Der er ikke lovkrav i forhold til udarbejdelse af skriftlig afrapportering, men Sundhed & Omsorg udarbejder skriftlig afrapportering.

Fra den 1. januar 2012 skal kommunen have en tilsynsstrategi for hjemmeplejen og madservice.

Embedslægeinstitutionen foretager på vegne af Sundhedsstyrelsen en gang årligt uanmeldte tilsyn med plejecentrene. Myndighed & Faglig Udvikling følger op på disse tilsyn og beder om skriftlig tilbagemelding i forhold til tiltag mht. kvalitetsforbedringer.

Alle afgørelser kan klages til Ankestyrelsen. Sammen med bevillingsbrevet/afslaget modtager borgeren en klagevejledning. Klagen kan være mundtlig eller skriftlig.

Når kommunen har modtaget en klage, vil sagen blive genoptaget. Hvis kommunen ændrer afgørelsen, får borgeren besked inden 4 uger. Hvis afgørelsen fastholdes, sendes klagen videre til Ankestyrelsen sammen med papirerne i sagen.

Formålet med indsatsen er at fremme borgerens mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Indsatsen bygger på borgerens ansvar for sig selv og sin familie. Indsatserne tilrettelægges ud fra borgerens behov og forudsætninger og i samarbejde med denne. I Sundhed & Omsorg arbejdes der målrettet sammen med borgeren ud fra visionen om, at borgeren skal have mulighed for at være længst muligt aktiv i eget liv.

Det er en forudsætning for, at Visitationen kan træffe afgørelse i en sag, at borgeren positivt medvirker til at få de oplysninger frem, som er nødvendige for, at Visitationen kan afgøre, om borgeren har ret til indsatser, og i så fald hvilke indsatser. Der kan kun træffes en afgørelse på baggrund af ”den samlede mængde” af oplysninger, der er til rådighed. Det er derfor vigtigt, at borgeren giver visitatoren alle de oplysninger om helbreds-, sociale-, bolig- og økonomiske forhold, som vil have betydning for den indsats, der er søgt om. Dette har betydning for den faglige helhedsvurdering, der skal danne grundlag for afgørelsen.

Det kan derfor også være af stor betydning, at borgeren giver samtykke, der giver visitatoren mulighed for at indhente f.eks. lægeoplysninger eller oplysninger fra sygehuset.

Alle handlinger tager udgangspunkt i borgerens livssituation. Samarbejdet med borgeren sker i gensidig respekt. Borgeren skal beholde sit eget ansvar og oplyses om sine valgmuligheder.

God sagsbehandling tager udgangspunkt i et ligeværdigt forhold. Visitator oplyser borgeren om de muligheder, der er for at få en indsats, men også om de indsatser, borgeren ikke har mulighed for at få. Udgangspunktet for alle indsatsområder er hjælp til selvhjælp med forebyggende og sundhedsfremmende sigte.

Hvis en borger med en demensdiagnose har oprettet plejetestamente, skal dette i videst muligt omfang respekteres. Plejetestamentet er vejledende for den indsats, som plejepersonalet skal udføre i forhold til plejen af den demente på det tidspunkt, hvor den pågældende ikke længere er i stand til selv at give udtryk for sine ønsker.

Det kan være hensigtsmæssigt, at en pårørende eller anden bisidder er til stede ved visitationsbesøget. Alle borgere gøres opmærksom på denne mulighed ved planlægning af besøget. Der henvises til Forvaltningslovens § 8: ”Den, der er part i en sag, kan på ethvert tidspunkt af sagens behandling lade sig repræsentere eller bistå af andre. Myndigheden kan dog kræve, at parten medvirker personligt, når det er af betydning for sagens afgørelse”.

Forvaltningsloven giver som hovedregel alle, der er part i en sag, ret til at se sagens dokumenter. Anmodning om aktindsigt i en personsag fremsendes til Sundhed & Omsorgs Visitation.

Borgeren har ligeledes mulighed for at få adgang til egne data i CARE via Borgerportalen. Pårørende kan med borgerens skriftlige samtykke også få oprettet adgang. Ansøgning om oprettelse af adgang indsendes via Esbjerg Kommunes hjemmeside til Sundhed & Omsorgs Visitation.

Yderligere oplysninger og vejledning findes på www.esbjerg.dk

I forbindelse med visitation eller revurdering indhenter Sundhed & Omsorgs Visitation samtykke til brug for egen sagsbehandling.

Leverandøren har ansvaret for at indhente borgerens samtykke til, at oplysninger om helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger må indhentes/videregives til andre eksterne sundhedspersoner i forbindelse med et behandlingsforløb.

Se endvidere Sundhedsloven, kap. 3, Patienters retsstilling, ift. undtagelser samt Forvaltningslovens § 28.

Samtykke dokumenteres i CARE.

• Esbjerg Kommunes borgerinformation: ”Sikre og sunde arbejdsforhold i dit hjem”, Sundhed & Omsorg

Via internettet er der mulighed for at få oplysninger om:

• Samarbejdsaftale om patientforløb, SAM:BO
• Lov om social service
• Sundhedsloven
• Lov om borgeres retssikkerhed
• Lov om offentlighed i forvaltningen

Sundhed & Omsorgs Visitation, tlf. 76 16 38 60

Esbjerg Kommunes hjemmeside – www.esbjerg.dk

Det er lovpligtig efter Lov om Social Service (SL) § 139, at  Kommunalbestyrelsen udarbejder kvalitetsstandarder for hjælp efter § 83, § 83a, og for kommunal genoptræning og vedligeholdelsestræning efter SL § 86. Kvalitetsstandarderne skal indeholde generel serviceinformation til borgerne om den hjælp, de kan forvente fra kommunen. Esbjerg Kommune har valgt at udarbejde kvalitetsstandarder på andre områder, selvom der ikke er lovkrav om det.

Kvalitetsstandarderne godkendes politisk en gang årligt, og skal understøtte, at borgeren så vidt muligt bevarer muligheden for at leve et selvstændigt og meningsfyldt liv. Borgeren skal støttes til fortsat at udnytte egne ressourcer og muligheder, for derigennem at kunne tage ansvar for eget liv.

Kvalitetsstandarderne er grundlaget for, at Sundhed & Omsorgs Visitation kan træffe afgørelser, som afspejler de politiske beslutninger. Visitationen sker efter en individuel konkret vurdering af borgerens behov. Kvalitetsstandarderne skal sikre sammenhæng mellem det politisk fastsatte serviceniveau og de indsatsområder der leveres til borgerne af de kommunale og private leverandører. Disse beskrivelser er et redskab, som bruges i det daglige arbejde i forbindelse med visitation og levering af indsatsområder til borgerne.

Strategi for Sundhed & omsorg 2020 - 2025

Kvalitetsstandarderne for Sundhed & Omsorg understøtter strategiens mission og vision:

Vi skaber resultater og værdi for borgeren og samfundet.

De strategiske spor i perioden og dermed i 2020 er:

1. SAMMENHÆNGENDE OG EFFEKTIVE FORLØB

Vi har i samarbejde med de praktiserende læger og sygehuset en afgørende rolle i det nære sundhedsvæsen, for at bevare borgerne i eget hjem. Vi sikrer at vores organisering, arbejdsgange og procedurer understøtter sammenhængende og effektive borgerforløb, så borgeren får den rigtige indsats på det tidspunkt, borgeren har brug for det. Det betyder, at vi i samarbejde med borgeren, de praktiserende læger, sygehuset og samarbejdspartnere i organisationen har en afgørende rolle i det nære sundhedsvæsen for at understøtte borgerne i, at være længst muligt deltagende i eget liv.

2. BORGERINDDRAGELSE

Vi arbejder systematisk med borgerinddragelse på både individuelt, organisatorisk og samfundsmæssigt niveau. Vi ser alle borgeres ressourcer samtidig med vi respekterer borgerens selvbestemmelsesret. Vi ser borgerinddragelse som et værktøj, der sikrer sammenhængende og effektive borgerforløb, indsatser af høj kvalitet samt sund aldring og gode leveår. Vi går målrettet efter graden af borgerinddragelse, som en markør for kulturforandring

3. REKRUTTERING OG FASTHOLDELSE

For at sikre indsatser af høj kvalitet i fremtiden, arbejder vi målrettet på at rekruttere og fastholde kvalificerede medarbejdere i Sundhed & Omsorg. Vi har et fælles ansvar for at værne om det gode arbejdsmiljø, der giver stolthed i arbejdet og skaber attraktive jobs. I perioden er rekruttering og fastholdelse indenfor SOSU-området og køkkenområdet et særligt indsatsområde.

4. INDSATSER FOR KRONIKERE, ÆLDRE OG SÅRBARE MÅLGRUPPER

Vi sikrer lighed i sundhed ved at styrke vores indsatser for kronikere, ældre og sårbare målgrupper. Vi skaber velfærd igennem ny teknologi, der understøtter borgerens evne til at mestre eget liv. Vi arbejder målrettet med forebyggelse, tidlig opsporing samt indsatser for deltagelse og netværk.

5. INDSATSER OG OPGAVER AF HØJ KVALITET

Vi arbejder målrettet på at kvalitetsudvikle og kvalitetssikre organisationen, hvor hver enhed bidrager til den fælles opgaveløsning. Vi er hinandens forudsætninger og er i fællesskab med andre villige til at udvikle, afprøve og implementere metoder, der skaber større resultater og værdi for både medarbejdere og borgere. Vi samarbejder med forsknings-, videns- og uddannelsesinstitutioner for at kvalificere vores praksis og sikre høj faglig kvalitet.

6. SUND ALDRING OG FLERE GODE LEVEÅR

Vi er en aldersvenlig kommune, der favner alle aldersgrupper i forhold til sundhed og flere gode leveår. Vi har et stort fokus på forebyggelse og etableringen af det nære sundhedsvæsen for at skabe ny velfærd. Vi nytænker mål og effektstyring med fokus på det gode og sunde liv for både medarbejdere og borgere.

• At udgangspunktet for alle indsatsområder er hjælp til selvhjælp med forebyggende og sundhedsfremmende sigte.
• At der gives støtte til bevarelse af egenomsorg og at indsatsen tager udgangspunkt i borgerens ressourcer og hjemmets situation i øvrigt.
• At borgerens værdier, vaner og normer respekteres og danner udgangspunkt for indsatsen.
• At indsatsen koordineres med leverandører af andre indsatser samt eksterne samarbejdspartnere.
• At indsatsen udføres efter gældende procedure og retningslinjer.

Borgere i Esbjerg Kommune, der efter en individuel vurdering har behov for indsatser eller vejledning. Henvendelsen kan komme fra borgeren selv, egen læge, speciallæge, sygehus, pårørende, venner ol.

Borgere der kan rehabiliteres/trænes eller selv kan udvikle evnen til igen at klare opgaven, bevilges hjælp jf. Lov om Social Service §83a

Borgere, som efter afsluttet rehabilitering stadig har begrænsninger i forhold til personlige og praktiske opgaver, og hvor opgaven ikke kan løses med hensigtsmæssige arbejdsteknikker eller arbejdsredskaber/hjælpemidler, og hvor den samlede husstand ikke kan klare opgaven.

Sundhed & Omsorg dokumenterer borgerens funktionsevne og helbredstilstand ud fra fællessprog 3. Fællessprog 3 er en procesmodel, som skal medvirke til at sikre en bedre og mere sammenhængende sundhedsindsats i den kommunale sundhedsindsats.

Funktionsevne beskriver det konkrete og komplekse samspil mellem borgerens ressourcer og begrænsninger i forhold til svækkelse, sygdom/handicap, omgivelserne og personlige faktorer, der er   afgørende for borgerens muligheder for at udføre dagligdags aktiviteter og leve et meningsfyldt liv.

Helbredstilstand beskriver borgerens helbredstilstand ud fra 12 sygeplejefaglige problemområder.

I mødet med borgeren tages der altid udgangspunkt i borgerens funktionsevne, helbredstilstand og mestring af egen situation. Det er denne helhedsbetragtning, der leder til afgørelse og bevilling af indsats.

Sundhed & Omsorgs Visitation har myndighedsopgaven, til at bevilge og visitere til indsatsområder jf. Sundhed & Omsorgs kvalitetsstandarder.

Det er en forudsætning for, at visitationen kan træffe afgørelse i en sag, at borgeren positivt medvirker til at få de oplysninger frem, som er nødvendige for, at visitationen kan afgøre, om borgeren har ret til indsatser og i så fald, hvilke indsatser. Der kan kun træffes en afgørelse på baggrund af ”den samlede mængde” af oplysninger der er til rådighed.

Det er derfor vigtigt, at borgeren giver visitatoren alle de oplysninger om helbreds-, sociale-, bolig- og økonomiske forhold, som vil have betydning for den indsats der er søgt om. Dette har betydning for den faglige helhedsvurdering der skal danne grundlag for afgørelsen.

Det kan derfor også være af stor betydning, at borgeren giver samtykke, der giver visitatoren mulighed for at indhente f.eks. lægeoplysninger eller oplysninger fra sygehuset.

Alle handlinger tager udgangspunkt i borgerens livssituation. Samarbejdet med borgeren sker i gensidig respekt og borgeren oplyses om sine valgmuligheder.

God sagsbehandling tager udgangspunkt i et ligeværdigt forhold.

Udgangspunktet for alle indsatsområder er hjælp til selvhjælp med forebyggende og sundhedsfremmende sigte jf. Lov om Social Service §1.

Visitator oplyser borgeren om de muligheder der er for at få en indsats.

Hvis en borger med en demensdiagnose har oprettet plejetestamente, skal dette i videst muligt omfang respekteres. Plejetestamentet er vejledende for den indsats, som plejepersonalet skal udføre i forhold til plejen af den demente på det tidspunkt, hvor den pågældende ikke længere er i stand til selv at give udtryk for sine ønsker.

Det kan være hensigtsmæssigt, at en pårørende eller anden bisidder er til stede ved visitationsbesøget. Alle borgere gøres opmærksom på denne mulighed ved planlægning af besøget. Der henvises til Forvaltningslovens § 8: ”Den, der er part i en sag, kan på ethvert tidspunkt af sagens behandling lade sig repræsentere eller bistå af andre. Myndigheden kan dog kræve, at ansøgeren medvirker personligt, når det er af betydning for sagens afgørelse”

Som udgangspunkt er visitation en planlagt handling, der finder sted på hverdage i dagtimerne.

Hjemmebesøg i forbindelse med visiteringen foregår i borgerens eget hjem, under ophold i midlertidig bolig, på sygehus eller i sygeplejeklinik. Der er forskel på en revurdering af helhedssituationen med hjemmebesøg og en justering af den bevilgede indsats. Leverandørerne har kompetence til at justere indsatserne akut når borgerens behov ændres, således at borgeren sikres at indsatsen altid er tilpasset borgerens aktuelle behov.

Visitationen indhenter de nødvendige oplysninger med henblik på udredning af borgerens behov. For at sikre en ensartet udredning anvendes en struktureret metode der skal resultere i en helhedsvurdering. Baggrunden for dette er at sikre at sagen er tilstrækkelig oplyst så der kan træffes en afgørelse jf. forvaltningslovens krav om god forvaltningsskik.

Sagsoplysningerne skal afspejle borgerens og netværkets ressourcer og begrænsninger og heraf afledte behov for hjælp. Desuden skal sagsoplysningerne indeholde hvilke mål og ønsker borgeren har med indsatsen, borgerens funktionsevne, helbredssituation samt den faglige vurdering.

I udredningen af borgernes behov indgår følgende overvejelser:

• Ændre eller justere den arbejdsmetode/arbejdsredskaber der anvendes f.eks. robotstøvsuger, moppesystemer, indkøbstaske på hjul og gribetang
• Fordele opgaven over flere dage
• Løse opgaverne siddende, benytte skridsikkert underlag
• Placere husholdningsmaskiner/tørrestativer/brusere med mere i hensigtsmæssig højde
• Bestille varer telefonisk eller på nettet

Afgørelser skal være skriftlige og være ledsaget af en begrundelse og en henvisning til de retsregler afgørelsen er truffet efter. Afgørelsen skal være ledsaget af en klagevejledning, som indeholder oplysninger om fremgangsmåde i forhold til klagen og tidsfrist herfor.

I aften/nat/weekender/helligdage sker henvendelsen om akutte ændringer, til den respektive leverandørs vagthavende medarbejder/hjemmesygeplejersken /akutsygeplejen, som iværksætter akutte foranstaltninger og orienterer straks den leverandør, der skal varetage opgaven. Samtidig orienteres Sundhed & Omsorgs Visitation, der herefter træffer aftale om evt. nødvendigt hjemmebesøg efterfølgende.

Kommunalbestyrelsen skal jf. Lov om Social Service § 91 sikre at en borger der er bevilget indsatser efter SL § 83, 83a er omfattet af reglerne om frit valg. Dette gælder for praktiske opgaver, personlige opgaver og madservice.

Borgeren har mulighed for at vælge mellem de af kommunen godkendte leverandører. Borgeren kan vælge en leverandør til personlige og praktiske opgaver efter Lov om Social Service § 83 samt delegerede indsatser efter Lov om Social Service §83a. Det er muligt at vælge 2 forskellige leverandører. Det er en faglig vurdering om der kan delegeres indsatser efter Serviceloven og Sundhedsloven til den valgte leverandør.

Borgere med behov for mere end 20 timers hjælp om ugen, kan vælge at få udbetalt et kontant tilskud til hjælp, som borgeren selv ansætter, jf. Lov om Social Service §95.

Borgeren har mulighed for at udpege en person til at udføre opgaverne. Den udpegede person skal godkendes af kommunen, jf. Lov om Social Service §94, og herefter indgå en kontrakt med vedkommende om omfang og indhold af opgaverne samt betaling. Bestemmelserne i Lov om Social Service §91 gælder ikke beboere i plejeboliger jf. Lov om Social Service § 93.

Ved fleksibel hjemmehjælp forstås, at borgere der er bevilget hjælp til personlige og praktiske opgaver har ret til at bytte indsatserne.

Borgeren kan bytte mellem de indsatser der er bevilget samt med de indsatser der er omfattet af det kommunale serviceniveau. Borgeren kan f.eks. bytte støvsugning med en gåtur, eller andre indsatser der svarer til borgerens aktuelle behov.

Ønsker man at bytte ydelser mellem personlig hjælp og praktisk bistand, skal man være visiteret til begge dele.

Retten til at bytte ydelser skal holdes inden for den tidsramme, der er afsat af kommunen. Det er medarbejderen der kommer i hjemmet, der afgør, om det er forsvarligt at bytte ydelser. Er der tvivl, skal medarbejderen yde den tildelte hjælp.

Arbejdsmiljømæssige regler kan sætte en grænse for hvilke indsatser der kan byttes til.

Det er medarbejderen der kommer i borgens hjem, der i den konkrete situation fagligt vurderer om det er forsvarligt at fravælge de bevilgede indsatser f.eks. i forhold til hygiejnen i borgerens hjem.

Vælger man f.eks. at droppe rengøring af badeværelse til fordel for rengøring af køleskab, kan man ikke efterfølgende klage over, at der ikke blev gjort rent på badeværelset.

Bliver man ved med at vælge andre ydelser, end dem man oprindeligt er visiteret til, skal kommunen vurdere, om der er behov for en anden hjælp end den oprindeligt tildelte.

Borgere, der har anden form for støtte/hjælp i hjemmet, kan som hovedregel ikke bevilges hjælp til praktiske opgaver.

Eks. :

• Borgere, der har hjemmestøtte eller hjemmevejledning.
• Borgere, der har ansat personlig hjælper efter §§95 og 96 i Lov om Social Service

Borgere i botilbud under Social & Tilbud, B & A.

Generelle krav:

• Medarbejderne skal kunne tale og forstå dansk
• Medarbejderne skal bære synligt ID med billede, som på tydelig og let genkendelig måde sikrer, at borgerne ved hvem de står overfor
• Medarbejderne er omfattet af tavsheds- observations og meddelelsespligt
• Leverandøren skal udpege en kontaktperson i forhold til den enkelte borger. Det skal være synligt for borgeren og EK, hvem der er kontaktperson
• Leverandøren skal respektere borgernes ønsker om inddragelse eller udelukkelse af dennes pårørende
• Leverandøren har pligt til at reagere ved ankomst til låst dør jf. gældende standard
• Leverandøren skal overholde de individuelt udarbejdede instrukser, der gælder i borgerens hjem
• Leverandøren har pligt til uopholdeligt at underrette EK om alvorligt svigt, hvor borgerens grundlæggende behov for personlig eller praktisk hjælp ikke tilgodeses, eller hvis en borger bliver udsat for fysisk eller psykisk overgreb

Det er et ledelsesmæssigt ansvar hos leverandøren:

• At sikre den rette faglige kompetence til løsning af konkrete opgaver
• At sikre delegering og oplæring af medarbejderne til opgaveløsning hos den enkelte borger.
• At sikre medarbejdernes kompetencer til stadighed udvikles med henblik på at sikre kvalitativ løsning af opgaverne
• At der ved ændringer i borgerens behov, såvel varigt som akut, sikres at medarbejderen ved hvorledes der skal handles.

Beslutning om delegering af en indsats, omfatter altid faglige overvejelser i forhold til:

1. Den samlede kompleksitet herunder funktionsevnenedsættelse og mestringsevne vurderes af sygeplejersken/terapeuten. Flere sygdomme, hvor behandling af et symptom/en sygdom, kan have betydning for borgerens andre sygdomme/problemer. Borgerens helbredstilstand kan være ustabil og kræve specielle observationer og handlinger, og stiller særlige krav om samarbejde og kommunikation med andre interessenter. 
2. Om opgaven er egnet til delegering. Den enkelte opgave kan have sammenhæng med andre opgaver, så denne løses mest hensigtsmæssigt sammen med dem. En opgave vil ikke være egnet til delegering, hvis der er behov for ofte tilbagemelding til sygeplejersken/ terapeuten, eller hvis der er behov for koordinering af opgaven med sygehus og praksislæge.
3. Om opgaven kan udføres fagligt forsvarligt og patientsikkert. Opgaven skal kunne løses fagligt forsvarligt, og der skal være viden om, og handlemuligheder ved uforudsete situationer. Det rette beredskab skal være tilstede under opgaveudførelse, ligesom der skal være viden om, hvordan der skal ageres ved fejlbehandling.
4. Mulighed for sundhedsfaglig dokumentation. Når en opgave er delegeret/videredelegeret, påhviler det udfører af indsatsen at dokumentere

Mulighed for at levere flest mulige indsatser i samme besøg, så borgeren oplever, at der kommer færrest mulige forskellige medarbejdere i hjemmet.

Alle indsatser hos borgeren skal leveres patientsikkert. Sundhed & Omsorg arbejder hele tiden med at skabe læring af de fejl og mangler der sker, både i de enkelte teams samt i samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen herunder sygehuse, praktiserende læger og apoteker.

Det er muligt for den enkelte borger, eller dennes pårørende, selv at rapportere en utilsigtet hændelse hvis der sker en fejl i behandlingen f.eks. i medicinhåndteringen, forsinket behandlingen eller manglende information f.eks. i forbindelse med indlæggelse. Selve rapporteringen foregår elektronisk på www.stps.dk som er Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Rapporten bliver sendt til det sted hvor hændelsen er sket. Formålet er at skabe læring og forebygge fejl. Der sker ingen tilbagemelding til rapportøren om det videre forløb. Alle rapporterne anonymiseres og indsendes til Styrelsen for patientsikkerhed som indsamler og formidler viden til Sundhedsvæsnet på baggrund af rapporterne.

Sundhed & Omsorgs Visitation er ansvarlig for at borgeren, i forbindelse med bevillingen, gøres opmærksom på særlige forhold der eventuelt gør sig gældende for leverance af ydelsen. Det er visitator der i forbindelse med hjemmebesøget udleverer borger-informationen: ”Sikre og sunde arbejdsforhold i dit hjem”.

Når borgeren bevilges en ydelse bliver hjemmet en arbejdsplads.  Derfor skal hjemmet indrettes så arbejdet kan udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt. Hvis det ikke er muligt at etablere den optimale løsning, tilpasses ydelsen så den kan leveres sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt ud fra en konkret individuel vurdering.

Leverandøren har det overordnede ansvar for at vurdere risici ved arbejdet i hjemmet. Leverandøren har desuden pligt til at sikre, at medarbejderne er instrueret i at udføre arbejdet så medarbejderne ikke får arbejdsskader eller bliver syge af arbejdet.

Leverandøren er ansvarlig for, at der udarbejdes og implementeres en APV (arbejdspladsvurdering) i borgerens hjem, samt installering og anvendelse af de nødvendige APV redskaber f.eks. lift og plejeseng.

Desuden kan der være behov for at lave aftaler om rygeregler, husdyr i hjemmet, brug af rengøringsmidler samt indretning af hjemmet mm.

I de situationer hvor en pårørende instrueres i at være hjælper i forflytningssituationer, skal det fremgå af Esbjerg kommunes EOJ system at den pårørende er vejledt om forflytningen. Efter Persondataloven § 28 skal dette oplyses til den pårørende.

Lovgivningsfastlagte takster:

• Indsatser efter Servicelovens § 83, 83a, og 86 er gratis
• Egenbetalingen til Omsorgstandpleje reguleres en gang årligt og er i 2020 540 kr. årligt
• Bliver borgeren bevilget et hjælpemiddel, er der en egenudgift i forhold til almindelig vedligeholdelse. Se mere i pjecen ”Du har lånt et hjælpemiddel”.
• Bliver borgeren bevilget tilskud til forbrugsgoder er der en egenbetaling der fremgår af bevillingsbrevet.
• Genoptræning og sygeplejeindsatser efter Sundhedsloven er gratis.

Politisk fastlagte takster:

Der fastsættes, godkendes og udmeldes takster en gang årlig bl.a. på:

• Transport i forbindelse med visiteret dagtilbud.
• Endvidere skal borgeren betale for evt. forplejning og materialeudgifter.

Ophold i midlertidig bolig efter Serviceloven: Ophold i boliger til midlertidig ophold er gratis. Dog skal borgeren betale for transport til boligen, forplejning, leje og vask af linned samt evt. vask af privat tøj.

I forbindelse med visitation eller revurdering, indhenter Sundhed & Omsorgs Visitation samtykke til brug for egen sagsbehandling.

Leverandøren har ansvaret for, at indhente borgerens samtykke til, at oplysninger om helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger må indhentes/ videregives til andre eksterne sundhedspersoner i forbindelse med et behandlingsforløb.

Se endvidere Sundhedsloven, kap. 3, Patienters retsstilling, ift. Undtagelser samt Forvaltningslovens § 28.

Samtykke dokumenteres i det kommunale EOJ system

Forvaltningsloven giver som hovedregel alle, der er part i en sag ret til at se sagens dokumenter.  Anmodning om aktindsigt i en personsag fremsendes til Sundhed & Omsorgs Visitation.

Når pårørende ønsker aktindsigt, skal der forefindes skriftligt samtykke for borgeren. Desuden skal det defineres hvad der ønskes aktindsigt i.

Kan borgeren ikke give gyldigt samtykke, pga. helbredsmæssige forhold kan fuldmagtsforholdet antages at ligge stiltiende i det nære familieforhold. Har de pårørende gennem længere tid varetaget borgerens interesser, og har borgeren været indforstået hermed, vil det være at gå for vidt at kræve en formel fuldmagt.

Aktindsigten omfatter optegnelser udført af alle autoriserede personer. Dette gælder både det der er elektroniske og i papirform. Desuden har borgeren ret til det, som er skrevet om dem i journalen og andre steder, i forhold til princippet om offentlighed i forvaltningen.

Nærmeste pårørende kan søge aktindsigt i en afdød borgers journal i forhold til sygdomsforløb, dødsmåde og dødsårsag. Denne videregivelse af oplysninger skal dog antages ikke at være i strid med afdødes ønsker og hensynet til afdøde. Der er ingen formkrav til denne aktindsigt. Denne aktindsigt omfatter ikke ret til aktindsigt i hele journalen. Nærmeste pårørende er her ikke defineret som nært slægtningen men kan være en god besøgsven eller nabo som borgeren har været tæt knyttet til.

Sammen med bevillingsbrevet / afslaget modtager borgeren en klagevejledning. Klagen kan være mundtligt eller skriftlig. Klagen vil blive behandlet jf. gældende retningslinjer.

Når kommunen har modtaget en klage, vil sagen blive genoptaget. Hvis kommunen ændrer afgørelsen, får borgeren besked inden 4 uger. Hvis afgørelsen fastholdes, sendes klagen videre til Ankestyrelsen sammen med sagens akter.

Hvis borgeren ikke mener at leverancen af de indsatser som borgeren modtager ikke lever op til den kvalitet som er beskrevet i indsatskataloget, kan borgeren rette henvendelse til Visitationen.

Intentionerne med tilsyn er at sikre borgernes rettigheder, overholdelse af det politisk vedtagne serviceniveau, kvalitetssikre samt skabe organisatorisk læring og vidensdeling.

Tilsynsopgaven er forankret i Myndighed & Faglig Udvikling og der udarbejdes en gang årligt en tilsynsrapport på det samlede tilsyn.

Via Esbjerg Kommunes hjemmeside www.esbjerg.dk  er der mulighed for at få oplysninger om:

• Samarbejdsaftale om patientforløb, SAM:BO
• Sundhedsloven
• Serviceloven
• Lov om borgeres retssikkerhed
• Lov om offentlighed i forvaltningen

Samt pjecerne:

• Sikre og sunde arbejdsforhold i dit hjem
• Før du søger om hjælp til praktiske opgaver

Sundhed & Omsorgs Visitation, tlf. 7616 3860.