Tilsyn – ældreområdet, plejeboliger og plejehjem

Intern tilsyn på plejehjem 2020, Sundhed & Omsorg

Tjæreborg Plejehjem
Dato: 9.9.2020
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

1. Organisation, ledelse og kompetencer

Kompetencer
Sikring af, at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til beboernes behov	En del erfarent personale med et godt niveau af mulige opkvalificeringskurer bag sig. Nyansatte ssa´ere profiterer af oplæring af disse kollegaer. Teamlederens indblik på observationsniveau i Cura bidrager til kompetenceudvikling.
Sikring af at faglig viden/information om beboerne formidles mellem medarbejdere	Teamleder mødes med aftenvagter 2 gange ugtl. med henblik på bedst mulig koordinering af opgaver og kontinuitet i faglighed.
Aktuelle udfordringer og løsninger hertil	Bemandingen i sig selv, ”puslespillet” med at rekruttere i forhold til behov for timetal.
Sidste års største udfordring i forhold til kompetencer omkring den personlige pleje	Størst udfordring omkring psykisk pleje/indblik i psykisk sygdom. Merviden forsøges indhentet bla. hos Gerontopsykiatrinen.

Organisation
Forebyggelige tiltag i forhold til indlæggelse på sygehuse	Konkret indsats er gennemført med god succes i forhold til at sikre bedre væskebalance døgnet rundt – UVIére og dehydrering er angiveligt forebygget herved.
Implementering af ISBAR i kommunikation med samarbejdspartnere	Implementeret
Implementering af ABCDE	Implementeret
Erfaringer med forebyggelse af UTH	Læring uddraget af bedre hygiejne i Corona situationen.
Fokus på de syv risikosituationslægemidler, Hvordan det kommer beboerne til gavn	Der har været stor fokus på emnet. Der gives et konkret eksempel med methotrexat, hvor sygeplejersken har fremhævet observationer af bivirkninger i handlingsanvisning, idet basispersonalet observerer løbende.
Organisering af brugen af vikarer med henblik på at forebygge tab af kvalitet og kontinuitet	Der bruges udelukkende faglærte afløsere. Der er dog bekymring for rekrutteringssituationen generelt og for fremtiden, 2 ledige ssa-stillinger er i opslag p.t.

2. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Instruks: Fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning	X			Et konkret eksempel om bearbejdning af dødsangst gives.
3	Sikrer af at lægen inddrages i vurdering af grundlag for at tage stilling til fravalg af livsforlængende behandling, når det er relevant.	X
4	Tiltag for at sikre god trivsel	X			Der arbejdes med borgerens livskvalitet som grundlæggende værdi.

3. Målgrupper og metoder

UVI mv.

Baggrund: Virksomhedsplan 2020

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Bruges refreshing wipes rutinemæssigt før måltiderne? Som mellemliggende pleje.	X
2	Bruges SWASH til nedre hygiejne?	X
3	Benyttelse af vådindikator ved bleskift	X
4	Andet		X		1 personalemedlem observeres med for lange fingernegle.

4. Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Gør du som beskrevet i instruksen om mundhygiejne?	X			Foregår rutinemæssigt morgen og aften, ved ”hamsterkinder” hjælpes også med tømning af mundhule ved øvrige måltider. Tungepleje indgår rutinemæssigt.
2	Mave/tarmfunktion	X			Kontinenssygeplejerske har været inddraget i forhold til et kvalitetsløft Der er en formuleret målsætning om at undgå indlæggelse pga obstipation.
3	Sikrer af at borgerne opretholder en god ernæringstilstand	X			Kort vej til økonoma i køkkenet, dialog tages gerne og også ved mindre opfølgninger. Der opleves stor lydhørhed.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens habituelle tilstand	X
5	Andet	X			Der er opmærksomhed på, at negleklipning indgår i den personlige hygiejne.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit

4 tilfældigt udvalgte beboere.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Er generelle oplysninger udfyldt tilstrækkeligt til at give et helhedsbillede af beboeren?	X
2	Er funktionsevnetilstande udfyldt tilstrækkeligt for at give et helhedsbillede af borger?	X
3	Er der for hver udredt og identificeret helbredstilstand oprettet relevante sygeplejefaglige ydelse?		X		I 1 journal er beskrivelse af en konkret helbredstilstand, psykosociale problemer, ikke dækkende for situationen
4	Forefindes der behandlingsplan for kroniske lidelser og psykofarmaka med identificeret helbredstilstand?	X
5	Er der lavet aftale med lægen om opfølgning/ingen opfølgning for hver identificeret helbredstilstand?	X
6	Er det dokumenteret hvem der er medicinansvarlig?	X
7	Forefindes dokumentation for vejning?	X

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Foregår der målfastsættelse omkring rehabilitering.		X		Angives at foregå sædvanligvis. I 1 journal ud af 5 findes dog ingen målfastsættelse af rehabilitering i forbindelse med indflytning først på året
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs?		X		Angives at foregå sædvanligvis, dog oplever plejepersonale at der kan være et stykke vej fra opmærksomhed på et behov til handling.

7. Beboerens trivsel og relationer

Borgerinterview, 1 beboer

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2020

Beboeren er godt tilfreds med at bo på plejehjemmet og ville ikke tøve med at anbefale det til andre. Kom dertil lidt tilfældigt, idet det var her der var en ledig plads. Er meget glad for sin lejlighed og udsigten fra stuen og kan bedst lide at opholde sig her, spiser dog i fællesareal middag og aften. Har ikke fundet venner på hjemmet og får sine stimuli fra fjernsyn, avis, blade og familiebesøg såvel som snakke med personalet. Er også glad for at ”forstanderen” kigger ned på stuen lejlighedsvist. Har ingen ønsker til forbedringer.

Er tilfreds med maden, som hun kalder en god daglig kost. Sætter især pris på 2 retter til hovedmåltidet.

Sammenfatning efter tilsynsbesøget

På baggrund af den samlede vurdering af fund under tilsynet fastsættes følgende vurdering:

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs beslutninger.

Intern tilsyn på plejehjem 2020, Sundhed & Omsorg

Plejehjem Hedelund
Dato: 8.9.2020
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

1. Organisation, ledelse og kompetencer

Kompetencer
Sikring af, at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til beboernes behov	Behov for fremstød påny af FS3-læringsvideoer. I konkrete situationer har været hentet faglig hjælp fra andre ressourceersoner i organisationen, især omkring.
Sikring af at faglig viden/information om beboerne formidles mellem medarbejdere	Triagetavle kombineret med kvalitetsløft i dokumentationen.
Aktuelle udfordringer og løsninger hertil	Den største udfordring har været at få dokumenteret plejen i journalen/Cura, idet der har været et hængeparti fra opstart af Cura. Processen er godt i gang.
Sidste års største udfordring i forhold til kompetencer omkring den personlige pleje	Ingen specifik træder frem. Almene plejebehov, som altid kan udfordre. Der er mange beboere med behov for brug af lift. Sit-on-sejl bruges og med stor opmærksomhed på risiko for tryk, bla altid aflastende hvil midt på dagen.

Organisation
Forebyggelige tiltag i forhold til indlæggelse på sygehuse	God faglig praksis i at forebygge indlæggelser beskrives.
Implementering af ISBAR i kommunikation med samarbejdspartnere	Implementeret.
Implementering af ABCDE	Implementeret.
Erfaringer med forebyggelse af UTH	Glemt medicin ligger lavt i afdelingen. Samlerapportering er i gang. Tips en 13ér brugt med god succes for nylig til yderligere anvendelse af UTH til læring.
Fokus på de syv risikosituationslægemidler, Hvordan det kommer beboerne til gavn	Systematisk fokus på emnet fremtræder ikke, hverken i dag- eller aftenvagt.
Organisering af brugen af vikarer med henblik på at forebygge tab af kvalitet og kontinuitet	Ganske lidt brug af afløsere uden faguddannelse og er da undervejs i relevant uddannelsesforløb. Ny teamleder har revideret en del i grundplanerne for dagvagter mhp bedre kontinuitet blandt det faste personale. Det aktuelle lave sygefravær fremmer kontinuiteten.

2. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Instruks: Fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X			Personalet i både dag- og aftenvagt udviser godt kendskab til de enkelte beboeres livshistorie, ønsker mv.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Afdækkes ikke fuldstændig rutinemæssigt.
3	Sikrer af at lægen inddrages i vurdering af grundlag for at tage stilling til fravalg af livsforlængende behandling, når det er relevant.	X			Aftenvagter udviser ikke på forhånd kendskab til, hvem der måtte have fravalgt genoplivning, orienterer sig på tavlen.

3. Målgrupper og metoder

UVI mv.

Baggrund: Virksomhedsplan 2020

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Bruges refreshing wipes rutinemæssigt før måltiderne? Som mellemliggende pleje.	X
2	Bruges SWASH til nedre hygiejne?	X
3	Benyttelse af vådindikator ved bleskift	X

4. Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Gør du som beskrevet i instruksen om mundhygiejne?		X		Mundpleje foregår rutinemæssigt jf. faglig instruks morgen og aften. Rensning af munden efter middags-/aften måltid fremgår ikke nødvendigvis som en rutine, hvor der er behov.
2	Sørger du for at mave/tarmfunktionen hos dine beboere virker?	X			Stor opmærksomhed beskrives fra både dag- og aftenvagt. Skema for alle beboere i brug, opbevares med relevant tilgængelighed.
3	Sikrer af at borgerne opretholder en god ernæringstilstand	X			Der er også opmærksomhed på mulighed for inddragelse af diætist.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens habituelle tilstand	X

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit

4 tilfældigt udvalgte beboere.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Er generelle oplysninger udfyldt tilstrækkeligt til at give et helhedsbillede af beboeren?		X		Mangler i 2 ud af 5 journaler, den ene skyldes manglende datakilde.
2	Er funktionsevnetilstande udfyldt tilstrækkeligt for at give et helhedsbillede af borger?		X		Undervejs.
3	Er der for hver udredt og identificeret helbredstilstand oprettet relevante sygeplejefaglige ydelse?		X		Undervejs.
4	Forefindes der behandlingsplan for kroniske lidelser og psykofarmaka med identificeret helbredstilstand?	X
5	Er der lavet aftale med lægen om opfølgning/ingen opfølgning for hver identificeret helbredstilstand?		X		I 3 ud af 5 journaler er de mangler for hhv. BT-kontrol og opfølgning på søvnproblemer. BT er findes ikke kontrolleret som aftalt, og der er ikke dokumeteret virkning af medicin i forhold til søvn.
6	Er det dokumenteret hvem der er medicinansvarlig?	X
7	Forefindes dokumentation for vejning?	X

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Foregår der målfastsættelse omkring rehabilitering.		X		Foregår rutinemæssigt i forbindelse med indflytning. Behov og mål er dog ikke nødvendigvis kendt i aftenvagten.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs?		X		Foregår rutinemæssigt bla. via triagemøderne. Behov og mål er dog ikke nødvendigvis kendt i aftenvagten.

7. Beboerens trivsel og relationer

Borgerinterview med to beboere

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2020

Begge beboere giver udtryk for at befinde sig godt på plejehjemmet, den ene er dog i stand til at udtrykke mere end den anden.

Den ene har boet på plejehjemmet i en del år og beskriver, hvordan det var en svær overgang at flytte dertil og det tog et års tid før, han følte sig hjemme. Kan ikke pege på noget konkret som kunne have lettet overgangen bedre. Føler sig godt hjemme nu men er dog til stadighed lidt generet af at andre beboere uopfordret går ind på hans stue. Holder derfor gerne sin dør lukket til gange og låser den til natten.

Kender til, hvem der er teamleder og ved, at han kan gå dertil ved behov. Oplever personalet som imødekommende. Den anden er flyttet ind for en måned siden, nyder især meget udsigten.

Der er ikke bemærkninger til kosten ud over, at den aldrig kan blive det samme som hjemme. Ingen af de to er bevidst om, at de har en fast kontaktperson.

Sammenfatning efter tilsynsbesøget

På baggrund af den samlede vurdering af fund under tilsynet fastsættes følgende vurdering:

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs beslutninger

Intern tilsyn på plejehjem 2020, Sundhed & Omsorg

Fovrfeld Plejehjem
Dato: 25.8.2020
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

1. Organisation, ledelse og kompetencer

Kompetencer
Sikring af, at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til beboernes behov	Viden om demens er fortsat et kompetenceområde, som ønskes styrket.
Sikring af at faglig viden/information om beboerne formidles mellem medarbejdere	Triagetavler fremhæves igen som et vigtigt bidrag til at opnå overblik ved vagtskifte. Relevant dokumentation i Cura er fortsat et opmærksomhedspunkt og kan forbedres yderligere. Dog tydelige fremskridt sammenlignet med tilsyn fra sidste år. I konkret case forekommer det relevant om dagvagten kunne drage mere nytte af aftenvagternes erfaringer.
Aktuelle udfordringer og løsninger hertil	De sværeste situationer er fortsat, hvor beboere reagerer udadvendt. Her er gode erfaringer med brug af især demens videns person og også demenskonsulent.
Sidste års største udfordring i forhold til kompetencer omkring den personlige pleje	På afd. 3 er knap halvdelen af dagpersonalet blevet udskiftet siden sidste år, og det har været udfordrende at sikre relevant oplæring samtidig med drift. 1 ubesat ssa-stilling har affødt en omorganisering, som skal evalueres senere på året.

Organisation
Forebyggelige tiltag i forhold til indlæggelse på sygehuse	Foregår i samarbejde med sygeplejersken.
Implementering af ISBAR i kommunikation med samarbejdspartnere	Findes fuldt ud integreret.
Implementering af ABCDE	Der findes ikke fuld sikkerhed i selve begrebet. I forhold til at kontakte sygeplejersker ved forværring i tilstanden foregår det rutinemæssigt.
Erfaringer med forebyggelse af UTH	Glemt medicin er den mest udbredte UTH, samlerapportering bidrager med god viden til forbedring. Der forekommer tryksår på plejehjemmet og her er et indsatsområde i forhold til forebyggelse. Der spørges ind til brug af sit-on-sejl, som bruges i afdelingen, men ikke har udløst tryksår. Personalet kender til risikoen herved.
Fokus på de syv risikosituationslægemidler, hvordan det kommer beboerne til gavn.	Via PSA har er været fokus på emnet, og nye initiativer er i gang med at blive planlagt. I konkret beboersag, hvor sygeplejersken dispenserer marevan, gengives det ikke tydeligt, hvilke bivirkninger basispersonalet skal observere.
Organisering af brugen af vikarer med henblik på at forebygge tab af kvalitet og kontinuitet	Der er arbejdet målrettet på at undgå brug af eksterne vikarbureauer. Der bruges en lille gruppe af faste afløsere, som alle har gennemgået det interne kursus for vikarer. Afløserne er typisk i gang med studie relevante uddannelser. Tildeling af opgaver til vikarer sker også ud fra deres personlige kompetencer og relationer med beboerne.

2. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Instruks: Fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner		X		Livshistorien fremstår lettere mangelfuld hos 1 beboer, men er fyldestgørende for de øvrige 4.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning	X
3	Sikrer af at lægen inddrages i vurdering af grundlag for at tage stilling til fravalg af livsforlængende behandling, når det er relevant.	X			Flere eksempler på stillingtagen på forkant ses.
4	Tiltag for at sikre god trivsel	X			Mange initiativer iagttages.

3. Målgrupper og metoder

UVI mv.

Baggrund: Virksomhedsplan 2020

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Bruges SWASH rutinemæssigt før måltiderne? Som mellemliggende pleje	X			Der er herunder også opmærksomhed på om beboeren tåler kludene.
2	Er SWASH tilgængelig for dig? For beboeren?	X
3	Benyttelse af vådindikator ved bleskift	X

4. Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Gør du som beskrevet i instruksen om mundhygiejne?	X			God praksis beskrives, herunder også tungepleje. Særlige knapproteser kan give udfordringer med ”gemmesteder”
2	Mave/tarmfunktion	X			Beboere, som er selvhjulpne på toilettet, observeres i generel adfærd mhp. evt. problem.
3	Sikrer af at borgerne opretholder en god ernæringstilstand	X
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens habituelle tilstand	X			OBS at der sørges for negleklipning som en del af den personlige hygiejne i tilfælde af, at beboer ikke modtager decideret fodpleje.
5	Andet	X			Konkret klagesag fra pårørende til borger med demens har udløst tilsynet. Der findes ikke grundlag for den rejste kritik men behov for dialog om forskellige rejste problemstillinger. Plejehjemsleder tager kontakt til familien.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit

5 tilfældigt udvalgte beboere, 2 på afd. 1 og 3 på afd. 3.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Er generelle oplysninger udfyldt tilstrækkeligt til at give et helhedsbillede af beboeren?	X
2	Er funktionsevnetilstande udfyldt tilstrækkeligt for at give et helhedsbillede af borger?	X
3	Er der for hver udredt og identificeret helbredstilstand oprettet relevante sygeplejefaglige ydelse?		X		Der mangler behandlingsplan for 1 beboer i forhold til blodtryksbehandling. Der mangler behandlingsplan for peroral diabetesbehandling hor 1 beboer.
4	Forefindes der behandlingsplan for kroniske lidelser og psykofarmaka med identificeret helbredstilstand?		X		Der mangler beskrivelse af plan for antidepressiv behandling hos 1 beboer, planen er kendt med ikke dokumenteret.
5	Er det dokumenteret hvem der er medicinansvarlig?	X
7	Forefindes dokumentation for vejning?		X		Hos 1 beboer er der ikke foretaget vejning som angivet hver anden måned, sidste vejning foretaget 16.4.2019.

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Foregår der målfastsættelse omkring rehabilitering.	X
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs?	X

7. Beboerens trivsel og relationer

Borgerinterview, 2 beboere og 1 pårørende interviewet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2020

Beboeren giver udtryk for meget stor tilfredshed med at bo på hjemmet. Har tydeligvis et meget smittende optimistisk livssyn. Kan ikke fremføre et eneste kritikpunkt. Har dog efter aftale med sin familie valgt at sørge for sin egen kost, som passer bedre til hans præferencer og ønske om vægttab og får maden bragt af familien.

En nærtstående pårørende er til stede under interviewet og pointerer, at beboeren er meget glad for personalet på hjemmet og at bo der. Tilkendegiver tre ønsker: 1) At beboer bliver hjulpet ud på terrassen af og til, 2) At beboer regelmæssigt bliver påmindet om at bruge sin kondicykel, 2) At beboer kan blive påmindet på dagen, når der foregår åbne arrangementer i cafeteriet, eksempelvis musik, som han er glad for.

Sammenfatning efter tilsynsbesøget

På baggrund af den samlede vurdering af fund under tilsynet fastsættes følgende vurdering:

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs beslutninger

Intern tilsyn på plejehjem 2020, Sundhed & Omsorg

Strandby 1. sal
Dato: 24.8.2020
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

1. Organisation, ledelse og kompetencer

Kompetencer
Sikring af, at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til beboernes behov	Teamlederen vurderer, at balancen er OK p.t.
Sikring af at faglig viden/information om beboerne formidles mellem medarbejdere	Der er overvejende faste vagter i de tre vagtlag og en rimelig fast arbejdsrytme, aftenvagter møder typisk ind før tid for at orientere sig. Triagetavle bruges ved vagtens start til at give et godt overblik. Erfaringsudveksling på tværs af vagter kan med fordel fremmes, eksempelvis har aftenvagter løst en pleje situation omkring ernæring, som udfordrer i dagvagten.
Aktuelle udfordringer og løsninger hertil
Sidste års største udfordring i forhold til kompetencer omkring den personlige pleje	Ingen særlige fremhæves men generelt kalder udfordrende plejesituationer på god tværfaglighed, hvilket fremhæves at fungere. Der er nem adgang for basispersonale til både sygeplejerske og terapeut.
Løsninger hertil.

Organisation
Forebyggelige tiltag i forhold til indlæggelse på sygehuse	Der er gode erfaringer med inddragelse af Akutteamet.
Implementering af ISBAR i kommunikation med samarbejdspartnere	Ok.
Implementering af ABCDE	Ok.
Erfaringer med forebyggelse af UTH	Glemt medicin på skæve tidspunkter er fortsat en udfordring. En forbyttet ugeæske er også forekommet Samlerapportering for fald og glemt medicin er endnu ikke implementeret. Der forekommer tryksår - obs forebyggelsesdelen. Der bruges sit-on-sejl, men disse har endnu ikke været udløsende i forhold til tryksår. Der planlægges nye formidlingsformer om UTH, bla. Kahoot.
Fokus på de syv risikosituationslægemidler.	Sygeplejerskerne har haft stor opmærksomhed på emnet.
Organisering af brugen af vikarer med henblik på at forebygge tab af kvalitet og kontinuitet	På triagetavlen er det anført, hvis det er vurderet at en beboer udelukkende skal hjælpes af det faste personale og undgå afløsere. Der er ansat en mindre gruppe af faste afløsere, hvilket fungerer tilfredsstillende. Ekstern vikarbureau bruges yderst sjældent.

2. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Instruks: Fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning	X			Aktuel beboersag gennemgået. Alt ok. I flere situationer har præsten være tilkaldt, hvilket har medvirket til en god afslutning.
3	Sikrer af at lægen inddrages i vurdering af grundlag for at tage stilling til fravalg af livsforlængende behandling, når det er relevant.	X
4	Tiltag for at sikre god trivsel	X			Personalet efterlyser mere tid til den nære relation at kunne blive lidt længere på stuen, at kunne sætte sig lidt mere og holde i hånd m.v.

3. Målgrupper og metoder

UVI mv.

Baggrund: Virksomhedsplan 2020

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Bruges refreshing wipes rutinemæssigt før måltiderne? Som mellemliggende pleje.	X
2	Bruges SWASH til nedre hygiejne?	X
3	Benyttelse af vådindikator ved bleskift	X			Kontinensvidensperson fremhæves for tydelighed i budskaberne.

4. Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Gør du som beskrevet i instruksen om mundhygiejne?		X		Proceduren udføres som beskrevet i den faglige instruks. Men det fortælles, at mundpleje kan springes over ved travlhed. Personale udfører mundpleje for ca. 1/3 af beboerne, 1/3 guides og den sidste 1/3 gør det selv.
2	Mave/tarmfunktion	X			Stor fokus på problemløsning.
3	Sikrer af at borgerne opretholder en god ernæringstilstand	X			Samarbejde med køkkenet fremhæves i forhold til fleksibilitet og lydhørhed, eksempelvis blev en grillaften planlagt med kort varsel.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens habituelle tilstand	X

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit

4 tilfældigt udvalgte beboere, 2 på afd. 2 og 2 på afd. 3.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Er generelle oplysninger udfyldt tilstrækkeligt til at give et helhedsbillede af beboeren?	X
2	Er funktionsevnetilstande udfyldt tilstrækkeligt for at give et helhedsbillede af borger?	X
3	Er der for hver udredt og identificeret helbredstilstand oprettet relevante sygeplejefaglige ydelse?	X			Ok i de 4 udtrukne journaler.
4	Forefindes der behandlingsplan for kroniske lidelser og psykofarmaka med identificeret helbredstilstand?		X		Hos 1 beboer mangler dokumentation af behandlingsplan for antipsykotisk. Planen kan genfortælles nogenlunde, men er ikke dokumenteret. Hos 1 beboer mangler observationer omkring virkning af ny ordination af Mirtazepin.
5	Er der lavet aftale med lægen om opfølgning/ingen opfølgning for hver identificeret helbredstilstand?	X			Ok i de 4 udtrukne journaler.
6	Er det dokumenteret hvem der er medicinansvarlig?	X
7	Forefindes dokumentation for vejning?		X		Hos 1 beboer er der screenet men score mangler. Hos 2 beboere mangler dokumentation af vægt, er angiveligt blevet vejet for nylig men vægten er ikke dokumenteret i journal.

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

Til Undersøgelse

Ja

Delvist

Nej

Bemærkninger

1

Foregår der målfastsættelse omkring rehabilitering.

X

Foregår ved indflytning. Aftenvagter kan ikke genkende målfastsættelse for den del af døgnet.

2

Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs?

X

Foregår ved indflytning Aftenvagter kan ikke genkende plan for denne del af døgnet.

Der observeres kontraktur hos en af beboerne.

7. Beboerens trivsel og relationer

Borgerinterview, 2 beboere og 1 pårørende interviewet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2020

Begge beboere giver udtryk for tilfredshed med at bo på plejehjemmet og fremhæver især det venlige og imødekommende personale. Begge roser maden i høje vendinger. Hos den ene af beboerne er der samtidig besøg af en datter, som understreger tilfredshed med plejehjemmet, eneste ønske kunne være at vasketøjet ikke var så længe undervejs.

Begge beboere tilkendegiver tilfredshed med de forskellige løbende aktiviteter på hjemmet og har savnet dem meget under corora-pandemien.

Den ene af beboerne bruger kørestol og er ked af, at det er vanskeligt at komme ud på altanen pga. kant. Ud over kanten har altanen også en lille størrelse for en kørestolsbruger.

Sammenfatning efter tilsynsbesøget

På baggrund af den samlede vurdering af fund under tilsynet fastsættes følgende vurdering:

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs beslutninger

Intern tilsyn på plejehjem 2020, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Margrethegården, MIX
Dato: 24.6.2020
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

Organisation, ledelse og kompetencer

Kompetencer

Sikring af at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til beboernes behov	Teamleder vurderer, at situationen er tilfredsstillende og at kompetencerne matcher opgaverne, især med baggrund i lang faglig erfaring blandt personalet. Der har ikke været rekrutteringsproblemer til social- og sundhedsassistent stillinger. Ved spidsbelastninger øges normeringen fleksibelt, aktuelt er der eksempelvis planlagt med ekstra personale i alle tre vagtlag pga urolig beboer.
Sikring af at faglig viden/information om beboerne formidles mellem medarbejdere	Teamleder har dag- og aftenvagter ansat. Nattevagten dækkes for hele plejehjemmet af en kollega-teamleder. De faste dagvagter afløser rutinemæssigt i aftenvagten med mindst 2 vagter hver 16 uge og tilbyder sig typisk også gerne til afløsning. Der er 2 triagetavler i teamet og indmøde forgår ved tavlerne. Dog er triagemøder p.t. sat i bero pga. at corona afstandsregler ikke kan opretholdes i lokalet. Overlappende vagt mellem dag- og aftenvagt opretholdes af hensyn til kontinuitet hos beboerne.
Aktuelle udfordringer og kompensation/løsninger herfor	Der arbejdes fortsat med at stimulere team-ånden på tværs af de fire afsnit (underinddelt i to afsnit). Der er ufaglærte afløsere i dagvagt sommeren over og også på tilsynsdagen. Er udvalgt ud fra deres engagement og personlighed og den faglige del skal tilføres.
Metoder til kompetenceudvikling	Faglig udvikling via sygeplejersken og terapeuten. Deltager i aktuelt projekt ”Fremtidens Arbejdsplads” med flere formål; blandt andet at styrke faglige tiltag på aktiveringsområdet. Projektets grundidé er forandring via et nedefra perspektiv.

Organisering.

Forebyggelige tiltag i forhold til indlæggelse på sygehuse	Det er rutine at inddrage Akutteam mhp. mulig behandling på hjemmet frem for indlæggelse.
Implementering af ISBAR i kommunikation med samarbejdspartnere	Delvist implementeret, bruges ikke nødvendigvis fuldstændig systematisk. Kommunikation fra social- og sundhedsassistent til lægehuse foregår OK.
Implementering af ABCDE	Delvist implementeret, bruges ikke nødvendigvis fuldstændig systematisk
Erfaringer med at forebygge UTH	Der har været identificeret tidspunkter på dagen med større udfordringer end andre, eksempelvis har slutning af aftenvagt kl. 22 medført forglemmelser i tidsrummet kl. 22-23. Der er kompenseret for svagheden nu.
Fokus på de syv risikosituationslægemidler. Hvordan det kommer beboerne til gavn	Sygeplejersken bidrager med fokus på emnet, og der har ingen alvorlige/moderate UTH været her i det forløbne år.
Organisering af brugen af vikarer med henblik på at forebygge tab af kvalitet og kontinuitet	Alle vikarer har eller vil få det interne intro-kursus, men ikke alle har fået actioncard til medicinadministration. Det kræver tålmodighed fra det faste personale at bidrage til at afløserne opnår rutine. Oplevelsen er også, at det faste personale kan lære af afløserne og den ikke-vane-bundne tilgang.

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X			Fuldt ud integreret i hverdagen
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning	X			Fuldt ud integreret i hverdagen, ses dokumentet i alle 5 journaler
3	Sikring af stillingtagen til fravalg af livsforlængende behandling ved lægen, når det er relevant	X			Lægehus deltager i samtale ved indflytning sammen med sygeplejersken og 1 gang årligt foregår gennemgang. Ind imellem tages der stilling ved behov.
4	Tiltag for at sikre god trivsel	X			Banko-gruppe i Ribe samler penge ind til hjemmet og heraf er der finansieret en række aktiviteter. Personalet ”fanger” de små situationer i hverdagen til at fremme trivsel.

UVI

Baggrund: Virksomhedsplan 2020

.	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af SWASH refreshing wipes rutinemæssigt før måltiderne	X			De anvendes rutinemæssigt, men dog med den variation, at ikke alle beboerne ønsker det.
2	Brug af SWASH vaske wipes	X			Implementeret. Enkelte beboere tåler dem dog ikke hudmæssigt.
3	Tilgængelighed af SWASH	X
4	Benyttelse af vådindikator ved bleskift?	X			Ikke undersøgt.

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Efterlevlse af instruksen om mundhygiejne	X
2	Håndtering af mave/tarmfunktion	X
3	Opretholdelse af god ernæringstilstand	X			Ernæringsscreenig foregår rutinemæssigt. Der fremvises plan for ernæring ved vægttab i konkret case. Samarbejdet med køkken og diætist fungerer godt.
4	Opmærksomhed på forandring i beboerens/borgerens habituelle tilstand	X

Aktiviteter og rehabilitering
Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering	X			Foregår rutinemæssigt.
2	Afdækning af træningsbehov ved indflytning og undervejs?	X			Kontaktur i kraft af immobilitet observeres undervejs på besøget i enkelte tilfælde. Der kan redegøres for sygdomsbaggrunde og forebyggende tiltag
3	Andet	X			Der kan stadig opleves ventetid på hjælpemidler/justering af hjælpemidler

Journalaudit

5 tilfældige udvalgte beboere

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Er generelle oplysninger udfyldt tilstrækkeligt til at give et helhedsbillede af beboeren?	X
2	Er funktionsevne tilstande udfyldt tilstrækkeligt for at give et helhedsbillede af borger?	X
3	Er der for hver udredt og identificeret helbredstilstand oprettet relevant/e sygeplejefaglig/e ydelse/r?	X
4	Forefindes der behandlingsplan for kroniske lidelser og psykofarmaka med identificeret helbredstilstand?	X
5	Er der lavet aftale med lægen om opfølgning/ingen opfølgning for hver identificeret helbredstilstand?		X		i 1 ud af 5 journaler saner plan for blodtryksbehandling.
6	Er det dokumenteret hvem der er medicinansvarlig?	X
7	Er beboer tilbudt ernæringsscreenig inden for de sidste 12 måneder? Er det dokumenteret under observationer?	X			OBS i 1 journal er der ikke taget stilling til en vægtøgning siden indflytning.
8	Forefindes dokumentation for vejning? Eller er der alternativt dokumenteret at der ikke skal ske regelmæssig vejning.	X

Beboerens trivsel og relationer
Borgerinterview med 1 beboer.

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen ”Her er Mit Liv”, katalog Kvalitetsstandarder S&O 2020

En beboer interviewes. Har boet på hjemmet i mange år og er rigtig godt tilfreds med at bo her.

Efter eget valg opholder han sig på sin stue langt det meste af tiden og foretrækker også at spise sine måltider alene her.

Har fundet en ven på plejehjemmet og sidder under besøget også og hygger sig på stuen sammen med ham til en kop kaffe.

Er ikke så interesseret i at deltage i aktiviteter eller at komme ud i den friske luft, er bedst tilfreds på sin stue.

Er ryger og nyder ofte en cigaret på sin egen stue.

Har en fin udsigt over grønt område og nyder den meget.

Er glad for maden på hjemmet, har ingen ønsker til forbedring.

Er bekendt med, hvem der er leder på hjemmet og ved, at han kan gå til hende eller ”pigerne”, hvis han har noget på hjerte.

Sammenfatning efter tilsynsbesøget

På baggrund af den samlede vurdering af fund under tilsynet fastsættes følgende vurdering:

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs beslutninger.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Dagmargården, Gråbrødre Torv 2, Ribe
Dato: 18.06.2020
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

Organisation, ledelse og kompetencer

Kompetencer

Sikring af at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til beboernes behov	Kompetencerne vurderes af teamleder til at være tilstrækkelige. Høj anciennitet/erfaring blandt personalet. Lav personaleomsætning. Der er konverteret en stilling fra social og sundhedshjælper til social og sundhedsassistent i løbet af året. Social og sundhedsassistent stillingerne kan besættes uden problemer.
Sikring af at faglig viden/information om beboerne formidles mellem medarbejdere	Indmøde ved triagetavle befordrer dette. Forbedring af dokumentation i Cura jvf. plan for Plejehjem. Dagvagter afløses lejlighedsvist i aftenvagten, befordrer kontinuitet
Aktuelle udfordringer og kompensation/løsninger herfor	Faste vagter hhv. dag/aften/nat kan have indbyggede udfordringer, faste vaner mv. Fælles personalemøder er valgt for at befordre fælles mål.
Metoder til kompetenceudvikling	E-learningspragmmer til en del udvalgte områder understøttes også med mundtlig vejledning på personalemøder m.v. Der er ledelsesmæssig opmærksomhed på at et gennemført e-learningskursus ikke er lig med forstået. Den faglige sparring med sygeplejersken fungerer som et vigtigt bidrag. Huskekortet Stop-Tænk-Tjek bruges. Inddragelse af relevante fagpersoner, eksempelvis diætist.
Sidste års udfordring i forhold til kompetencer omkring den personlige pleje. Løsninger hertil.	Udfordringerne har kunnet løses tilfredsstillende.

Organisering.

Forebyggelige tiltag i forhold til indlæggelse på sygehuse	Målrettet indsats for UVI. De seneste 2 indlæggelser drøftes, har ikke kunnet forebygges.
Implementering af ISBAR i kommunikation med samarbejdspartnere	Ca. 60 % har gennemført e-learning. Huskekort på tablet bruges.
Implementering af ABCDE	OK. Huskekort på tablet bruges.
Erfaringer med at forebygge UTH	Tidligere udfordring med at glemme administration medicin er nu formindsket væsentlig.
Fokus på de syv risikosituationslægemidler. Hvordan det kommer beboerne til gavn.	Sygeplejersken angiver at hun løbende retter opmærksomheden på de 7 præparater og sætter fokus på bivirkninger i handleanvisninger. Ingen UTH med moderat/alvorlig skade på dette område i løbet af det sidste år.
Organisering af brugen af vikarer med henblik på at forebygge tab af kvalitet og kontinuitet	2-3 faste, ufaglærte vikarer bruges, også i sommerferien. Er oplært i nødvendige arbejdsgange, har gennemført vikarkurset. Arbejdsopgaverne tilpasses.

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X			Fuldt ud integreret i hverdagen.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning	X			Ved indflytningssamtalen spørges rutinemæssigt ind til evt. livstestamente og denne åbning fører af og til videre til mere konkrete ønsker. Teamleder instruerer personalet i at komme ind på emnet i naturlige sammenhænge undervejs i forløbet.
3	Sikring af stillingtagen til fravalg af livsforlængende behandling ved lægen, når det er relevant	X			Ved en forværring i tilstanden foregår dette rutinemæssigt. Der er sædvanligvis samarbejde med alene to lægehuse, og derfra er der også opmærksomhed på vurderingen.
4	Tiltag for at sikre god trivsel	X			Tydelig prioritering heraf understreges med konkrete eksempler. På besøgsdagen foregår fælles sang med is i kantinen, velbesøgt. De fysiske rammer er blevet forbedret siden sidste tilsyn med maling og indretning. På 1. sal er der nu indrettet et nyt fælleslokale til bla. morgenmad.

UVI

Baggrund: Virksomhedsplan 2020

.	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af SWASH refreshing wipes rutinemæssigt før måltiderne	X
2	Er SWASH tilgængelig for dig? For beboeren?	X
3	Forebyggelse af UVI	X			Rutinemæssig brug af SWASH vaskeservietter. Korrekt nedre toilette gengives af personale. Foregår i sengen.
4	Benyttelse af vådindikator ved bleskift?	X

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Efterlevlse af instruksen om mundhygiejne	X			Rensning af tunge indgår efter behov
2	Håndtering af mave/tarmfunktion	X
3	Opretholdelse af god ernæringstilstand	X			Kendskab og brug af retningslinje beskrives af personalet. 2 beboere får sonde ernæring, diætist har været tilknyttet.
4	Opmærksomhed på forandring i beboerens/borgerens habituelle tilstand	X			Triagemøder har fremmet opmærksomheden betydeligt.

Aktiviteter og rehabilitering
Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering	X			Foregår ved mestringssamtale i forbindelse med indflytning, udføres af terapeut og sygeplejerske.
2	Afdækning af træningsbehov ved inflytning og undervejs?	X			Aktuelt træner terapeut med 3 beboere. Der foretages ikke delegeret træning §86. Træning integreres i øvrigt i hverdagen. Pga. afstand indføres lejlighedsvist transportkørestol, og da suppleres rutinemæssigt med anden træning til erstatning. Der er tilfælde med kontraktur, og relevante planer er lagt med inddragelse af terapeut.
3	Andet				Der observeres konkret beboer med dårlig siddestilling og der har også været fald. Terapeut er inddraget, og der er rettet anmodning om hjælp til bedre tilpasning af hjælpemiddel.

Journalaudit

5 tilfældige udvalgte beboere

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Er generelle oplysninger udfyldt tilstækkeligt til at give et helhedsbillede af beboeren?	X
2	Er funktionsevne tilstande udfyldt tilstrækkeligt for at give et helhedsbillede af borger?		X		I 1 journal ud af 5 er funktionsevne tilstande ikke dokumenteret. Til 1 journal efterspørges behovet for mental stimuli, gengives relevant mundtligt og dokumenteret.
3	Er besøgsplan opdateret og korrekt udfyldt, dag, aften og nat?		X		Besøgsplaner forekommer operationelle med tilpas detaljeringsgrad. I 1 journal savnes beskrivelse af tandbørstningen, som kan give udfordringer.
4	Er der for hver udredt og identificeret helbredstilstand oprettet relevant/e sygeplejefaglig/e ydelse/r?		X		Processen er i gang, betydelig udvikling siden sidste tilsyn.
5	Forefindes der behandlingsplan for kroniske lidelser og psykofarmaka med identificeret helbredstilstand?		X		Plan for Mirtazepin mangler i 2 journaler.
6	Er der lavet aftale med lægen om opfølgning/ingen opfølgning for hver identificeret helbredstilstand?	X
7	Er det dokumenteret hvem der er medicinansvarlig?	X
8	Er beboer tilbudt ernæringsscreenig inden for de sidste 12 måneder? Er det dokumenteret under observationer?	X			Fravalg er dokumenteret i 1 journal.
9	Forefindes dokumentation for vejning? Eller er der alternativt dokumenteret at der ikke skal ske regelmæssig vejning.	X

Beboerens trivsel og relationer
Borgerinterview med 1 beboer.

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen ”Her er Mit Liv”, katalog Kvalitetsstandarder S&O 2020

En beboer interviewes, hun har boet på plejehjemmet siden sidste efterår og valgte specifikt Dagmargården efter nøje overvejelse. Angiver at opholdet til fulde har levet op til forventningerne, og hun vil anbefale det uden tøven til andre. Omgangstonen er god og hun oplever, at alle gør deres bedste. Deltager gerne i de forskellige aktiviteter på hjemmet og er tilfreds med udbuddet.

Eneste ønske ville være mere tid til socialt samvær med personalet.

En anden beboer sidder i dagligstuen på 1. sal og pointerer, at den nye indretning med morgenmadsstue/verandastue er et stort plus. Hun er meget glad for nu at kunne spise morgenmad her sammen med nogle af de øvrige beboere.

Teamleder beretter, at der er lydhørhed for feedback fra beboerne. En ellers planlagt omstrukturering omkring en senvagt blev taget af bordet igen på opfordring fra en beboer.

Sammenfatning efter tilsynsbesøget

På baggrund af den samlede vurdering af fund under tilsynet fastsættes følgende vurdering:

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs beslutninger.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Strandgaarden, Hjerting Strandvej 70, 6710 Esbjerg
Dato: 10.6.2020
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

Organisation, ledelse og kompetencer

Kompetencer

Sikring af at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til beboernes behov	Situationen har været udfordrende i kraft af stor personaleomsætning, primært i dagvagt. Mange nyansatte, har derfor krævet meget introduktion. Nyt materiale er udarbejdet, og der har været god feedback på dette. Der er i kraft af de mange nyansættelser fortsat brug for et kort koordineringssmøde i løbet af formiddagen. E-learningsprogrammer bruges til introduktion. Tjek foretages for 2 medarbejdere, OBS: alle programmer er endnu ikke fuldført. Dog er nogle af emnerne udbredt ad andre kanaler også, eksempelvis typisk personalemøder og dermed understøttet af mundtlig formidling.
Sikring af at faglig viden/information om beboerne formidles mellem medarbejdere	Triagetavle bidrager væsentligt. Dokumentation i Cura. Det bemærkes at tidligere ”dobbelttavle” på 1. sal nu er udgået.
Aktuelle udfordringer og kompensation/løsninger herfor	Med det store omfang af nyansatte har der været et stort behov for opkvalificering af kompetencer indenfor demens. Demensvidens person har en vigtig rolle heri. Der udvikles fortsat i forhold til personalets selvselvstændighedsniveau for opgavevaretagelse. Kulturforandringsarbejde foregår.
Sidste års udfordring i forhold til kompetencer omkring den personlige pleje. Løsninger hertil.	Varetagelse af obstipations- og smerteproblematikker. En konkret case har været brugt til generel læring. Behov for vedvarende fokus, og opfølgning ved sygeplejerske.

Organisering.

Forebyggelige tiltag i forhold til indlæggelse på sygehuse	Har ikke være et specifikt indsatsområde. Det beskrives kun få tilfælde. En konkret borger har været indlagt hyppigt pga.af fald, forebyggelse er udtømt.
Implementering af ISBAR i kommunikation med samarbejdspartnere	OK
Implementering af ABCDE	OK
Erfaringer med at forebygge UTH	Lister for samlerapportering for juni måned er tomme – OBS at de bliver brugt. Gemt medicin har været en udfordring og tidligere analysearbejde er omsat med en tydelig ansvarsfordeling på tavle i mødelokale. Resultat har været positivt.
Fokus på de syv risikosituationslægemidler. Hvordan det kommer beboerne til gavn.	Er et udviklingsområde.
Organisering af brugen af vikarer med henblik på at forebygge tab af kvalitet og kontinuitet	Der ansættes faste vikarer op til sommerferieperioden, og der er mål for max. antal af afløsere pr. vagt, altid sikre mindst 50 % fastansat og uddannet personale.

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X			Stor opmærksomhed på området. Ved interview demonstrerer personale godt kendskab.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Ikke indarbejdet rutinemæssigt.
3	Sikring af stillingtagen til fravalg af livsforlængende behandling ved lægen, når det er relevant	X			Kendskab til retningslinjer demonstreres.
4	Tiltag for at sikre god trivsel	X			Observationer af det nonverbale kropssprog, inddragelse af pårørende i at beskrive beboerens vaner/præferencer mv.

UVI

Baggrund: Virksomhedsplan 2020

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af SWASH refreshing wipes rutinemæssigt før måltiderne	X			Gengives af personalet
2	Er SWASH tilgængelig for dig? For beboeren?	X
3	Benyttelse af vådindikator ved bleskift?	X

Personlig pleje og prakisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Efterlevelse af instruksen om mundhygiejne		X		Praksis jvf. retningslinje gengives som rutinemæssig i forbindelse med morgenmåltider. Dog OBS for efterlevelse omkring middagsmad. Aftenvagt er ikke interviewet.
2	Sørger du for at mave/tarmfunktionen hos dine beboere virker? Hvordan?	X			Der bruges altid skema såfremt ordination af laksantia. Omkring de oppegående, der selv går på toilet, beskrives hvorledes der gøres observationer.
3	Sikrer af at borgerne opretholder en god ernæringstilstand.	X			Konkrete eksempler gives.
4	Opmærksomhed på forandring i beboerens/borgerens habituelle tilstand	X			Triagemøde

Journalaudit

5 tilfældige udvalgte beboere

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Er generelle oplysninger udfyldt tilstækkeligt til at give et helhedsbillede af beboeren?		X		Ok for 3 ud af 4. Personalet har rimeligt kendskab til generelle oplysninger for den 4. beboer, men dokumentationen er ikke fuldstændig.
2	Er funktionsevne tilstande udfyldt tilstrækkeligt for at give et helhedsbillede af borger?		X		Ok for 3 ud af 4.
3	Er der for hver udredt og identificeret helbredstilstand oprettet relevante sygeplejefaglige ydelse?	X
4	Forefindes der behandlingsplan for kroniske lidelser og psykofarmaka med identificeret helbredstilstand?		X		I 1 journal er der mangelfuld opfølgning på blodprøvekontrol i forbindelse med samarbejde med Gerontopsykiatrisk Amb.
5	Er der lavet aftale med lægen om opfølgning/ingen opfølgning for hver identificeret helbredstilstand?		X		I 1 journal mangler enten afklaring eller dokumentation for afklaring af behandling med demensmedicin.
6	Er det dokumenteret hvem der er medicinansvarlig?	X
7	Forefindes dokumentation for vejning? Eller er der alternativt dokumenteret at der ikke skal ske regelmæssig vejning.	X

Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Foregår der målfastsættelse omkring rehabilitering?	X
2	Afdækkes træningsbehov ved indflytning og undervejs?	X

Beboerens trivsel og relationer
Borgerinterview

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen ”Her er Mit Liv”, katalog Kvalitetsstandarder S&O 2020

En beboer interviewes i kantinen. Hun nyder tydeligvis sin morgenmad og fortæller, at hun får lige præcist det at spise her, som hun allerhelst vil have. Fortæller at hun er glad for aktiviteterne på plejehjemmet og især banko er et hit.

Er ikke helt tilfreds med, at der i forbindelse med corona-tiden er indført nye arbejdsgange af hensyn til smittespredning og savner at kunne blive siddende længere tid i kantinen efter måltiderne og bryder sig ikke om, at der er sat en snor op foran skranken. Oplever at personalet er venligt og imødekommende. Ser ofte lederen færdes omkring på hjemmet.

På besøgsdagen er der onsdagsbar i Aktivitetsafdelingen. Den besøges kortvarigt, her er fint fremmøde og god stemning. Plan for måneden vises frem, indeholder en god variation i formiddags-arrangementer alle hverdage.

Sammenfatning efter tilsynsbesøget

På baggrund af den samlede vurdering af fund under tilsynet fastsættes følgende vurdering:

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs beslutninger.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Landlyst, Landlystvej 2 
Dato: 24.9.2019
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Årstidsrelateret udsmykning.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Positiv.
3	Aktivt miljø				På besøgsdagen har Brugerråd aktiviteter i gang i cafeteriet. Der er personale omkring beboerne i de to store fællesstuer.
4	Orientering/finde vej	X
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X			Livshistorien inddrages aktivt i hverdagen. I 5 journaler ud af 5 er livshistorien dokumenteret.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		I proces. Ikke dokumenteret i 5 journaler ud af 5.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Ønsker indhentes løbende af personalet. Et nyt koncept ”Hos Maibritt” er for nylig startet op, er et aktivitetsforum, og foregår om eftermiddagen 2 gange ugentlig. Et aktivt brugerråd indgår også i at tilrettelægge aktiviteter, bla. en kommende markedsdag.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)				Ikke undersøgt.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Udfordringerne opleves mest demensafsnit. Håndteres og teamleder kan indgå i dialog med pårørende.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, med 1 borger

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed	Borger har boet på hjemmet knapt ½ års tid og op til da lejlighedsvist været på aflastningsophold. Er fuldt ud tilfreds med at bo på hjemmet og føler, at hans behov bliver godt dækket med de forskellige indsatser.
Tages der hensyn til din døgnrytme?	Finder at han er ”herre i eget hus”, bestemmer selv. Kan bedst lide at starte med morgenmad i egen bolig og sådan foregår det.
Hvem kan du gå til, hvis du gerne vil have noget ændret?	Finder at både teamleder og personalet er meget lydhøre for hans forslag og ønsker.
Tilfredshed med kosten	Har valgt løsning med privat leverandør til aftensmad, da den varme mad ikke var efter hans smag. Får rudbrød/pålæg til middag fra plejehjemmet og er godt tilfreds med dette, er ikke fan af det nye smørrebrødskoncept. Med valget af disse fleksible tilpasninger er beboeren fuldt ud tilfreds med kosten.
Aktiviteter	Kunne ønske sig, at personalet havde bedre tid til at være omkring de andre beboere (får selv hjælp nok) og skabe mere liv i hverdagen i fællesarealerne. Mængden af planlagte aktiviteter vurderes tilstrækkelig.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Ud fra drøftelse af cases udvises kendskab. Kollega-feedback er anvendt som metode ved tvivl. Fornyelig har "nix pille” dragt været under overvejelse men behovet kunne forebygges. Der gøres brug af demensvidensperson til de faglige overvejelser.
2	Observation af særlige døråbnere	X			Ingen aktuelle indberetninger, ingen dørlåse.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Ud fra drøftelse af cases udvises kendskab.
4	Deltagelse i undervisning om magt og tvang	X

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 3 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion		X		2 ud af 4 lukker vandhane med rene hænder (betragtes som uren). Teknik i øvrigt i orden.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)	X
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer				Ikke undersøgt.
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere	X
5	Tilgængelighed af håndsprit	X

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?	X			Rutinemæssigt ved indflytning og årligt herefter. Dokumentation ses i 4 ud af 5 journaler.
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Rutinemæssigt hver 2 måned, dokumentation genfindes i 4 ud af 5 journaler.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			Dokumentation for plan i de 2 ud af 5 journaler, hvor der er relevant.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Ved drøftelse af cases med social- og sundhedspersonale udvises kendskab.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			Ved drøftelse af cases med social- og sundhedspersonale udvises kendskab.
6	Implementering af pjece, Det Gode Måltid	X			Der er opmærksomhed på at udleve pjecen. Der arbejdes med at skabe hyggelige rammer (blomster på borde iagttages), beboerne inddrages i forhold til ønsker, brugerrådet indgår til arrangementer. Personalet arrangerer lejlighedsvis fællesspisning. I forhold til selve maden kan der opleves udfordringer med mængden.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Rutinemæssigt.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt		X		Kontaktpersonsordning er på vej til at blive reorganiseret med henblik på at sikre højere grad af kontinuitet for borgeren frem for nuværende rotation. I 2 uf af 5 journaler fremgår det ikke, hvem der er kontaktperson.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/forandringsskema/triage møde	X			Triage udføres jf. piece, dog opjusteret til 3 gange ugentligt her i opstarten mhp. at sikre implementering.
5	Personlig pleje	X			Plejepersonalet kan redegøre relevant i de 5 udtrukne cases. En kommende ordning med fast kontaktperson vil fremme kontinuitet i plejeforløbet og opfølgningen på dette.

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Medarbejdernes kompetencer i forhold til borgernes behov døgnet rundt	Brug af tavler til systematisk at synliggøre fokusområder. På teamlederens tavle fremgår fokus på kvartalsvise organisatorisk lærings/udviklingsområder. Afdelingsmøder hver 12 uge, og teammøde hver 12 uge forskudt bruges også til at løfte kompetencer og kontinuitet.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Triagetavle giver et brugbart overblik for alle vagter. Der bruges et kladdehæfte til overlevering af praktiske opgaver. Opmærksomhed henledes under tilsynet på at sikre nødvendig dokumentation i Cura og undgå dobbeltarbejde.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Bedre brug af Cura er et indsatsområde. Aktuelt afvikles ny runde af cafe-model med navngiven deltagelse i arbejdstiden.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Månedens emne bruges til kompetenceudvikling, i denne måned er det hygiejne. Nøglepersoner deler ud af viden på møder, og indhold indgår på skrift i løbende nyhedsbreve. Formelle kursusforløb. Intern undervisning, bla. i gang med undervisning i Personcentreret omsorg for alle.
5	Redegørelse for ansvars og opgavefordeling for elever/vikarer	Begrænset brug af ufaglærte. Aktuelt 2, som får tilpassede arbejdsopgaver eller er med som hjælper, når opgaver kræver 2 personer.
7	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje	Inddragelse af sygeplejerske, terapeut og demensvidensperson i hverdagen. Såvel planlagt undervisning som inddragelse i hverdagen foregår. Social og sundhedspersonalet henter også hjælp ved hinanden ved tvivl.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Glemt medicin har været en udfordring. Der har været gode erfaringer i forhold til at mindske UTH ved at organisere personalet i 3 teams, hvor personalet rykke rundt (obs. dog effekt på kontaktpersonordning) I 1 journal ud af 5 mangler beskrivelse af plan og opfølgning for beboer i blodtryksbehandling.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	I 3 journaler ud af 5 mangler beskrivelse af plan og opfølgning.
3	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved administration og brug af risikosituationslægemidler?	Der er fokus på emnet. Udviklingspotentiale i forhold til at sikre dokumentation i Cura, eksempelvis mangler beskrivelse af plan for borger, som er i insulinbehandling (risikomedicin)

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering	X
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs	X
3	Forebyggelse af funktionstab	X
4	Brugen af delegeret træning	X

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Ribegade 223 
Dato: 16.9.2019
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Indbydende indgangsparti.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Positiv.
3	Aktivt miljø				Personale ses omkring beboerne i gang med hverdagens aktiviteter.
4	Orientering/finde vej	X
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner		X		Livshistorien tillægges stor værdi som grundlag for det daglige arbejde. Der er også arbejdet målrettet med borgerinddragelse i selve måde at beskrive på. I 1 ud af 5 journaler er livshistorien ikke dokumenteret, eller kendt af det interviewede personale. I 1 ud af 5 journaler fremtræder livshistorien mangelfuld. I de resterende 3 er livshistorien dokumenteret fuldt ud.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Arbejdet med at indhente ønsker er stadig i proces. I ingen af de 5 journaler er der dokumentation herfor, i 1 ud ad de 5 journaler ønsker beboer ikke at dette afklares.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Der indhentes ønsker fra beboerne, eksempelvis på faste ture ud af huset hver 2, uge. Den enkelte beboer deltager hver 6 uge i kraft af klippekort. Der udvises lydhørhed overfor beboerønsker. I Violen er der for nylig op startet et ”Aktivitetsbord” på baggrund af et beboerønsker, og aktiviteterne styres af samme beboer og en pårørende til en anden beboer. Nye aktiviteter afprøves, eksempelvis forsøges aktuelt rekruttering af frivillige til ”gåture” for kørestolsbrugere. Idrætscertificering undervejs.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)				Ikke undersøgt.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Især i de to demensenheder vurderes den nonverbale kommunikation fra beboerne nøje.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, med 1 borger

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed	Beboer har boet på hjemmet i 2 år og angiver ”det er det bedste, der er sket for mig”. Faldt hurtigt til og har oplevet betydelige fysiske forbedringer ved at få god pleje på hjemmet. Har fået vendt sin livskvalitet fra dårlig til super, pointerer at denne vurdering også deles af familien.
Tages der hensyn til din døgnrytme?	Beboer bestemmer selv. Foretrækker at spise sin morgenmad på stuen og får det helt, som hun ønsker det. Til de øvrige måltider er hun glad for selskabet med de andre beboere og rammerne omkring måltidet.
Hvem kan du gå til, hvis du gerne vil have noget ændret?	Føler sig rigtig godt hjulpet af sin kontaktperson. Kender teamlederen og har haft konkrete forbedringsforslag til aktiviteter, som der har været stor lydhørhed overfor.
Besøg i bolig – hvordan fremstår den?	Personlig indretning. Ren og lys bolig.
Tilfredshed med kosten.	Er generelt godt tilfreds, dog ikke stor fan af det nye smørrebrød, finder det for ”stil rettet" og savner sine mere enkle dagligdags madder. Har ikke været glad for, at lun ret om aftenen var eneste valg søndag. Det er nu i samarbejde mellem ledelse og køkken blevet justeret lidt, så der også serveres rugbrød.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			På baggrund af en tidligere indberetning spørges ind, og der udvises kendskab til retningslinjer. Der er gode erfaringer med at trække sig og prøve igen senere, hvis en borger ikke ønsker at komme i bad o. lign.
2	Observation af særlige døråbnere	X			Ingen aktuelle indberetninger, og kun 1 tryk på dørene.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Ok.
4	Deltagelse i undervisning om magt og tvang	X			p.t. mangler 1 personalemedlem deltagelse, dato er fastsat.
5	Andet				Der gives et eksempel på et udfordrende plejeforløb hos konkret beboer med inddragelse af demenskonsulent fra Videnscenter for demens og hjælp til at udarbejde en handleplan. God gavn af handleplanen for borgeres trivsel.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 3 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion		X		2 personalemedlemmer udfører håndvask efter instruksen, men lukker vandhanen med de rene hænder (vandhane skal betragtes som uren)
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)	X			Ok.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer	X
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere				Ikke undersøgt
5	Tilgængelighed af håndsprit	X

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?	X			Tovholder udnævnt til opgaven og opmærksom på at få opgaven udført. Mangler i 2 ud af 5 journaler, hvor 1 dog ikke ønsker det (er dokumenteret) og nr. 2 er planlagt til 4. kvartal. Øvrige 3 er udført.
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Rutinemæssigt mindst hver 2. måned. Er dokumenteret i 5 ud af 5 journaler.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			Hvor beboer ikke ønsker screening foretages vejning med beboerens accept, og der er i samarbejde fastsat mål. I 2 ud af 5 journaler er der vurderet ernæringsmæssig risiko og relevante planer fremgår. Tovholder er i løbende dialog med økonoma, og der foregår et godt samarbejde omkring behovet for ændringer.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Der spørges ind til konkrete cases og redegøres tilfredsstillende.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			Ok.
6	Implementering af pjece, Det Gode Måltid	X			Maden indtages i hver af bo enheder, hvor der tilstræbes hygge. Der observeres hjemmelavede navneskilte og bordpynt.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Prioriteres højt og foregår oftest forud for indflytningen med henblik på bedst mulig forventningsafstemning forud for opholdet.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Alle vagter møder ind i personalerummet, hvor triagetavle giver et godt overblik forud for vagten. Vurderes af teamleder og personale som en væsentlig faglig forbedring og et middel til forbedret overblik.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/forandringsskema/triagemøde	X			Anvendes jf. aftaler. Der skal dog fortsat sikres, at der oprettes en observation i Cura ved gul/rød triagering.
5	Personlig pleje	X			Der redegøres relevant fra plejepersonale adspurgt i konkrete cases.

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Medarbejdernes kompetencer i forhold til borgernes behov døgnet rundt	God kontinuitet i kraft af fast personale. Ingen brug af vikarer fra bureau eller afløser, som kun sjældent er i arbejde.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Lav grad af personaleudskiftning, 8 måneder siden sidste nye medarbejder blev ansat.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Relationsdannelse med Johnny Gammelgaard er planlagt. Opfølgning på Cura. Borgerinddragelse som begreb.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Stikprøver ved teamleder. Udnævnelse af særlige funktioner (bleansvarlig, forflytningsvejleder mv.) med ledelsesmæssig fokus på inddragelse og udbytte i hverdagen. Sidemands refleksion. ”Åben Dør”/faglig sparring med teamleder.
5	Redegørelse for ansvars og opgavefordeling for elever/vikarer	I sommerferien var der ansat ferieafløsere. I øvrigt er der ingen brug af vikarer fra bureau eller brug af afløsere, som kun sjældent er i arbejde. Tilpassede opgaver til afløserne.
7	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje	Inddragelse af sygeplejerske til faglig opkvalificering. SSA-møde med teamleder hver 6 uge, hvor der følges på faglige udfordringer. Teamleder gør sig observationer i hverdagene på sin vej rundt på hjemmet.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	3, muligvis 5 aktuelle UVI p.t., obs. at de også indberettes som UTH. Ellers er de typiske UTH glemt medicin/ikke indtaget medicin, mønstre forsøges stadig afdækket og UTH derved nedbragt. Der har været enkelte tryksår, som er opstået på plejehjemmet. Triage befordrer den tværfaglige indsats. I 2 ud af 5 journaler mangler der plan og dokumentation for behandling af blodtryksforhøjelse. I 1 journal behandles der med to epilepsipræparater uden plan for behandling. Der er fokus på oprydning i medicinkasser med indflytning mht. at mindste fejl.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	Typisk i samarbejde med Geronto. Der angives generel opmærksomhed på at mindre brugen. I 2 ud af 5 journaler mangler der plan og dokumentation for behandling med antidepressivt lægemiddel.
3	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved administration og brug af risikosituationslægemidler?	I samarbejde med sygeplejerskerne. Der er opmærksomhed på at farmaceut kan trækkes på men endnu ikke gjort brug af.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering	X			Afvikles altid senest 4 uger efter indflytning.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs	X			Afvikles altid senest 4 uger efter indflytning.
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Integreres i hverdagene
4	Brugen af delegeret træning	X			Altid med handleanvisning, hvis der delegeres.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Solglimt, Strandby Plejehjem afdeling 1 og ved Skoven 41, 2. sal
Dato: 10.9.2019
Type: Anmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Have miljøet omkring plejehjemmet er ikke ny plejet. Ældre og lidt usammenhængende møblement på Strandby, afd. 1 – der er planlagt udskiftning.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Positiv og imødekommende personale
3	Aktivt miljø				Personale synligt omkring beboerne
4	Orientering/finde vej	X
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner			X	Livshistorie ikke dokumenteret i 4 ud af 5 journaler.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Emnet bringes på bane ved enhver indflytningssamtale. Ønskerne indsamles typisk mere konkret, når tiden nærmer sig. I ingen af de 5 journaler er der dokumentation for ønskerne.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Tilstræbes.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Konkret case gengives, beboer havde et meget stort forbrug af vin, faldtendens m.v. og beboer indgik i en aftale om forbrug efter skema og blev tilfreds med dette. I en anden situation blev alkoholfrie øl en del af planen med beboernes samtykke og efterfølgende tilfredshed.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Det lykkes sædvanligvis at finde en god balance. Teamleder er ind over i kommunikationen med pårørende, hvor det kan befordre varetagelse af borgerens behov.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, med 1 borger

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed med forløbet omkring indflytning	Beboer er flyttet ind i foråret og er meget tilfreds med at bo her.
Tilfredshed med aktiviteter/træning på plejehjemmet. Socialt liv.	Angiver at der foregår noget hver dag og mangler ikke adspredelse/aktiviteter. Kan ikke helt huske hvad dagens program er og vil køre op i dagligstuen og finde ud af det for denne dag. Vil også meget gerne have lidt ro ind i mellem og overskud til at have besøg af familie.
Inddragelse i planlægning af egen hverdag og døgnrytme.	Beboer bestemmer selv sin døgnrytme, sengetid mv. og oplever at personalet passer sig ind efter hende, ”jeg er selv med i det”. Har ønsket hyppigere bad end 1 gang ugentligt, og det er blevet planlagt sådan. Det er beboeren meget glad for.
Kendskab og brug af kontaktperson	Kan ikke huske navnet på sin kontaktperson og har ikke fornemmelsen af at et enkelt personalemedlem har et særligt ansvar, men føler sig rigtig godt betjent af alle.
Tilfredshed med måltiderne.	Er meget glad for maden, ”meget bedre end hjemme” .

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget. Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Personale på Solglimt udspørges til kendskab og kan gengive dette.
2	Observation af særlige døråbnere	X			Ja. Tilsvarende indberetninger om magt og tvang er ok.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Personale på Solglimt udspørges til kendskab og kan gengive dette.
4	Deltagelse i undervisning om magt og tvang	X			Undervisning netop afviklet igen for den restgruppe, som manglede undervisningen.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 4 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion	X			Ok.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)		X		Et personalemedlem observeres med for lange negle.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer			X	Depotrum Strandby mangler adskillelse i rent/urent, og der er ting placeret på gulvet.
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere				Ikke undersøgt
5	Tilgængelighed af håndsprit	X			Ok.

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?		X		Det berettes, at den udføres rutinemæssigt ved indflytning og 1 gang årligt medmindre beboer ikke ønsker dette. I 2 ud af 5 journaler kan ernæringsscreeningen ikke findes, og det er ikke dokumenteret at borger har fravalgt.
2	Hvor ofte udføres vejning?		X		I 2 ud af 5 journaler er der ikke udført vejninger i dette år, det er uvist og ikke dokumenteret om beboeren har fravalgt dette, eller om vejning er foretaget
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			I de 2 journaler, hvor der er konstateret ernæringsmæssig risiko, fremgår planer.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Der spørges ind til konkrete cases og redegørelse/dokumentation er OK.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			Plejepersonale beretter om god praksis. Aktuelt foregår der undervisning ved Tandplejen.
6	Implementering af pjece, Det Gode Måltid	X			Rammerne er fornyeligt blevet reorganiseret på Strandby, stuen, med tre mindre spisegrupper. Gode erfaringer herved.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Afvikles rutinemæssigt, nogle gange fører er teamleder samtalen andre gange kontaktpersonen. Sygeplejerske og terapeut deltager også altid.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Triagetavle bidrage til overblik døgnet rundt. Fælles personalemøder og ud over dette møder med aftenvagter fremmer fælles kurs.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Begrebet BB for beskyttede borgere anvendes og illustreres på overblikstaven i personalerummet. For BB gælder, at det altid er det faste personale, som er omkring disse beboere. Elever/afløsere deltager i triage mødet mht.at bibringe faglighed.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/forandringsskema/triage møde	X			Triage møderne har fremmet opmærksomhed på forandringer i tilstande og opfølgning herpå, vurderes til at have givet et stort løft til fagligheden for dagvagter. Dog skal der fortsat følges op for at sikre observationer i Cura for de gul/rød triagerede.
5	Personlig pleje	X			Der har været arbejdet på at bibringe højere grad af faglighed. Relevante instrukser inddrages i hverdagen, når et område ses nærmere på, eksempelvis nedre toilette.

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov?	Opjustering af andel af social- og sundhedsassistenter i aftenvagt. Der har været arbejdet med at løfte fagligheden og mindske den tavse viden, er forsat i proces. Teamleder holder kvartalsmøder med inde-sygeplejerskerne med henblik på at samle op på generelle behov for kvalitetsløft. Synlig og nærværende ledelse.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Triage begrebet vurderes som et afgørende bidrag hertil.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Relationsdannelse.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Refleksion, på individuelt og gruppeniveau. Fremme feed-back-kultur, hvor kollegaer melder ind med undren, forslag til forbedringer mv. Opkvalificering ved sygeplejersker og terapeut. Formelle kurser, eksempelvis E-learningskursus om demens på afdelingen på Strandby.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Medicin er fortsat en udfordring at sikre givet. Der er begyndt med masserapporteringen mhp. yderligere at forbedre praksis, idet det forventes i højere grad at kunne trække mønstre ud. Der er ændret i arbejdsgange og ”kl.15-vagten” tjekker op på dagens medicinadministrationer. Tryksår er også en oplevet UTH i afdelingen I 1 journal er der ordineret BT-behandling, plan for kontrol og opfølgning på behandlingen kan ikke genfindes i journalen. I 1 journal er der ordineret behandling for forhøjet stofskifte, plan for kontrol og opfølgning kan ikke genfindes i journalen.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	Plan for opfølgning findes sædvanligvis. I 2 journaler ud af 5 mangler denne plan at være dokumenteret i Cura.
3	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved administration og brug af risikosituationslægemidler?	1 af de udvalgte journaler er der ordineret marevan, der er spurgt til bivirkninger og de er gengivet korrekt.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering	X			Indenfor 4 uger jf. aftale. Indgår i indflytningssamtalen.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs	X
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Integreres i den daglige pleje.
4	Brugen af delegeret træning	X			Sjældent.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Lyngvejs Ældrecenter
Dato: 6.9.2019
Type: Anmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Afvekslende omgivelser med forskellige beplantning/mulighed for aktiviteter.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Positiv og imødekommende personale
3	Aktivt miljø				Spillemænd spiller musik hallen, og der er kroket udenfor på besøgsdagen.
4	Orientering/finde vej	X
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X			I 4 journaler ud af 5 er livshistorien dokumenteret, i den 5. journal forekommer den mangelfuld.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Afdækkes ikke nødvendigvis systematisk. Ofte kan personalet have kendskab til visse ønsker, eksempelvis om ønsker til iklædning af tøj efter dødens indtræden, men får det ikke nødvendigvis dokumenteret.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Der er ansat en social- og sundhedshjælper til at tilrettelægge stedets aktiviteter, og hun afdækker beboernes ønsker. Der følges også op på tilslutning til arrangementerne og justeres i forhold til, hvad der kan gentages.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Ingen aktuelle problemer her.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Teamleder bruger systematisk at inddrage sygepleje/terapeut til at sætte fokus på faglige begrundelser, når der skal arbejdes med pårørende i forhold til beboerens ønske.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, med 1 borger

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed med forløbet omkring indflytning	Beboer er flyttet ind i starten af året og har været rigtig godt tilfreds med det samlede forløb.
Tilfredshed med aktiviteter/træning på plejehjemmet	Har deltaget i en del forskellige aktiviteter og fører selv dagbog over dem. Vises frem og der er mange optegnelser heri. Har ikke nye forslag endnu og er med på, at hun er meget velkommen til at afgive dem i så fald.
Inddragelse i planlægning af egen hverdag? Mangler?	”Jeg bestemmer selv” er svaret, har ingen forbedringsforslag her.
Inddragelse i planlægning af egen hverdag og døgnrytme.	Er fuldt ud tilfreds.
Kendskab og brug af kontaktperson	Er glad for sin kontaktperson og alle de øvrige også. Har fornemmelsen af at alle hjælper rigtig godt.
Tilfredshed med måltiderne.	Beboer er meget tilfreds med maden, både kvalitet af råvarerne og variationer i menuen. Personale fortæller at en del beboere finde rugbrødet for surt, og i øvrigt er godt tilfredse med det nye smørrebrødskoncept.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed og Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbninger, Omsorgspligt og omsorgssvigt.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Kendskab beskrives.
2	Observation af særlige døråbnere	X			Ingen aktuelle.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Kendskab beskrives.
4	Deltagelse i undervisning om magt og tvang	X			Ok.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 4 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion	X			Teknik i orden.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)		X		1 medarbejder observeres med ur på håndled. 1 medarbejder observeres med for lange negle.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer	X
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere	X			Vurderes af social og sundhedsassistent elev.
5	Tilgængelighed af håndsprit	X

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?		X		Det beskrives, at screeningen udføres rutinemæssigt ved indflytning og x 1 årligt. I 1 journal er der dog ikke foretaget ernæringsscreening.
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Der udføres rutinemæssigt vejning mindst hver 2. måned jf. retningslinje medmindre beboeren ikke ønsker det.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			I 2 journaler ved ernæringsmæssig risiko er der tydelige planer dokumenteret.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Fokus beskrives af plejepersonalet. Når der spørges ind til situationen ved konkrete beboere redegør personalet relevant og handlingsorienteret, understøttes af observationer i Cura.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			Fokus beskrives af plejepersonalet.
6	Implementering af pjece, Det Gode Måltid	X			I de syv bo enheder gøres der meget ud af at sikre hyggelige rammer for måltidet. Der afviges nogle gange fra menuen fra køkkenet, eksempelvis bestilles stjerneskud ”udefra” i stedet for.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Gøres brug af jvf. Retningslinjen og der lægges meget stor vægt på forventningsafstemningen med de pårørende. Terapeut og sygeplejerske deltager sædvanligvis, dog har der været lidt uregelmæssighed hos sygeplejersken pga. orlov/udskiftning.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Alle vagter møder alle ind i mødelokalet, hvor triagetavlen også hænger, hvilket understøtter overblikket. Alle vagter skal orientere sig i observationer og opgaver i Cura ved starten af vagten, vurderingen er at det foregår oftest. Hvis en medarbejder har særlige udfordringer med Cura kan der gives individuel introduktion på 2 timer ved superbrugeren.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Plejehjemmet har valgt at oprette ydelserne i borgerens kalender i Cura (til trods for at det ikke er et krav) netop med henblik på fremme at opgaverne ses og løses. Der bruges aldrig eksterne vikarer, altid interne.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/forandringsskema/triagemøde	X			Fungerer systematisk nu – der udfyldes altid en observation ved gul/rød triagering.
5	Personlig pleje: Nedre toilette Almindelig forpleje Mundpleje	X			Social- og sundhedsassistenter løfter fagligheden blandt social og sundhedshjælpere.

Kompetencer

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov?	Inddragelse af demensvidensperson i udpræget grad. Case-baseret undervisning har foregået med rigtig god succes fra videns personen. Ved social og sundhedsassistent møder er der formel undervisning, senest eksempelvis om cystitis.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Faste vagter, fremmer kontinuiteten. Der har været nedsat forskellige arbejds-/interessegrupper på tværs af vagthold. Sidste år var der en del grupper, og der er nu blevet justeret i antallet svarende til udbyttet. Blandt andet består en interessegruppe for demens.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Kendskab til de sygeplejefaglige instrukser kan der med fordel arbejdes mere med.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Ved PLUS-samtalen sker den individuelle afdækning. Opkvalificering via sidemandsoplæring og kollegaer med merviden.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Glemt medicin er den største udfordring, tryksår er dog også oplevet og aktuelt er der 1 tryksår, som er under opheling. Justering af mere ens tidspunkter til indtagelse af medicin hos konkrete borgere har mindsket UTH. p.t. foregår indberetninger som masserapporteringer som forsøg. Det vil følges om det forbedrer læringen. Opfølgning på behandling for forhøjet blodtryk mangler i 2 journaler.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	Egen læge inddrages her, og evt. gerontopsykiatrisk afd. I 1 journal mangler plan for opfølgning på antidepressiv medicin
3	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved administration og brug af risikosituationslægemidler?	I 2 ud af 5 journaler findes ordineret marevan behandling, dispenseres af sygeplejersker jf. retningslinjer. Social- og sundhedsassistenter spørges ind til bivirkninger og kan redegøre for disse.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Fund er integreret i den øvrige tekst.

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering	X			Ok.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs	X			Ok.
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Projektet ”Gør Borger til mester” beskrives som indlejret i personalet.
4	Brugen af delegeret træning	X			Genoptræningsplaner delegeres lejlighedsvist og da altid man udførlig handleanvisning.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Østergården 
Dato: 2.9.2019
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Neutralt indgangsparti.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Imødekommende
3	Aktivt miljø				På besøgsdagen foregår der banko. Der er fødselsdag i en af afdelingerne og pyntet med flag.
4	Orientering/finde vej
5	Opryddelig

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner			X	Livshistorien er dokumenteret i 1 ud af 5 journaler. Der findes kendskab og brug af livshistorien for de resterende 4 borgere, men dokumentation mangler. Igangværende plan for sikring af dokumentation fremvises.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning			X	Ingen dokumentation i de 5 journaler om ønsker i den sidste tid ud over fravalg af genoplivning. Adspurgt personalet vurderer, at en del af beboerne kan have ideer/ønsker, men det er ikke endnu indarbejdet som en del af plejen at spørge ind til emnet ved passende timing.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Generelt opleves tilfredshed med de eksisterende tilbud, beboerne forsøges inddraget i forslag/ideer.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Der søges indgået aftaler om restriktioner med beboere og/eller de pårørende. Økonomi kendes også som bevæggrund for restriktion. Der er i øvrigt indkøbt luftrensere som kan bruges i boliger, hvor der ryges.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Opmærksomhed udvises og eksempler gives.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, med 1 borger

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed	Beboer angiver, at hun er fuldt ud tilfreds og oplever det samme hos de øvrige beboere. Har boet på plejehjemmet et års tid.
I hvilken grad er du selv med til at planlægge din hverdag?	Fortæller at hun har fuld kontrol over sig eget liv, og hvornår hun får hjælpen døgnet rundt; ”Jeg bestemmer jo”
Får du dine sociale behov dækket?	Er tilfreds med aktiviteterne på plejehjemmet, savner ikke noget og har ingen forbedringsforslag. Ville ikke holde sig tilbage for at foreslå noget nyt, hvis der var nogle ønsker.
Tilfredshed med kosten	Er rigtig godt tilfreds med maden, som er gammeldags og den slags, hun er rigtig glad for. Glæder sig til risengrøden til middag samme dag.
Hvordan oplever du omgangstonen?	Er tilfreds med personalet i alle henseender, også den venlige og imødekommende tone.
Besøg i bolig – hvordan fremstår den?	Personlig indretning.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Der beskrives tilstrækkeligt kendskab.
2	Observation af særlige døråbnere				Ingen aktuelle.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Der beskrives tilstrækkeligt kendskab.
4	Deltagelse i undervisning om magt og tvang		X		12 medarbejdere mangler at blive undervist, teamleder er i gang med planlægning.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 3 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion	X			Håndvask/desinfektion Ok
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)		X		1 medarbejder har for lange negle.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer				Ikke observeret
5	Tilgængelighed af håndsprit	X

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?	X			I 4 ud af 5 journaler er ernæringsscreeningen udført.
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Rutinemæssigt.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			I de 4 journaler, hvor der er ernæringsscreenet, findes der planer for de 2, hvor der foreligger en ernæringsmæssig risiko.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Erfarent personale, som har god praksis i at forebygge problemer.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			Indgår som rutine.
6	Måltidssituation	X			Alle måltider foregår i hver af de fire huse med fokus på nærvær og rare rammer.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Rutinemæssigt.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Afvikling af husmøder ca. 5 gange årligt på tværs af alle vagtlag fremmer fælles kurs. Fortsat behov for at fremme brugen af cura, som et led heri har teamleder planlagt, at superbruger også deltager i aftenvagt.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Brugen af ufaglærte vikarer er blevet begrænset og under udfasning.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/forandringsskema/triagemøde	X			Foreløbig gode erfaringer med triagemødet som et løft til fagligheden og i at skærpe opmærksomhed på forandringer i beboerens tilstand.
8	Personlig pleje	X			Med mellemrum integreres faglige instrukser på morgenmøde/til undervisning, eksempelvis planlagt gennemgang af instruks i Nedre Toilette for nylig.

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Medarbejdernes kompetencer i forhold til borgernes behov døgnet rundt	I løbet af det sidste år er der justeret i de faglige kompetencer i kraft af ansættelse af flere social og sundhedsassistenter som et bevidst valg. Der arbejdes med forandringer af plejekulturen.
2	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Teamleder ønsker opkvalificering med ”Sensory profile”. Dokumentation i Cura, især angående observationer for social- og sundhedshjælpere.
3	Metoder til kompetenceudvikling	PLUS-samtaler, herunder lægges planer for opkvalificering i demens. Brug af videns personer for demens, bla. til udarbejdelse af socialpædagogiske handleplaner. Social og sundhedspersonale tilbydes løbende kursus i neuropædagogik på social og sundhedsskolen.
4	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje.	Kendskab til S&O´s faglige instrukser. Der arbejdes på at integrere dem i højere grad i hverdagen. Brug af sygeplejerske og terapeut til faglig opkvalificering.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Glemt medicin, cystitis og tryksår forekommer og analyseres som UTH. UTH tages op på teammøde mht. forebyggelse. I 1 journal mangler der plan for kontrol af BT.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	Brug af plejehjemslæge sætter god fokus på dette emne. Sygeplejersken deltager altid ved de planlagte lægebesøg hver 14. dag, liste hæger i personalerum med emner til undersøgelse herunder også antipsykotiske lægemidler.
3	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved administration og brug af risikosituationslægemidler?	Sygeplejersken bidrager til at løfte fagligheden her. For 2 konkrete borgere i blodfortyndende behandling spørges ind til bivirkninger, og de gengives korrekt. I 1 journal findes tabletbehandling for DM, men der er ikke dokumenteret opfølgning i journalen. Blodprøvekontrol fremgår af papirliste i personalelokalet men fremgår ikke i journalen.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering		X		P.t. er der en ledelsesmæssig aftale om nedprioritering af krav på 4 uger efter indflytning (pga. udfordrende ressourcesituation)
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs	X			Behovet afdækkes altid, foregår ved en senere lejlighed end indflytningssamtalen.
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Teamleder beskriver, at social og sundhedspersonalet har stor opmærksomhed på at integrere aktivering i hverdagen.
4	Brugen af delegeret træning	X			Forekommer stort set ikke.
5	Andet		X		Der er et ønske om større grad af terapeutfaglig bistand omkring vurdering af hjælpemidler, herunder også til en forebyggende del under triagemødet.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Gjesing Midtby
Dato: 29.8.2019
Type: Anmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Tydeligt indgangsparti. Teamleders kontor befinder sig tæt på indgangen.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Positiv og imødekommende personale
3	Aktivt miljø				Personale synligt omkring beboerne
4	Orientering/finde vej	X
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X			I 5 ud af 5 journaler er livshistorien indhentet og dokumentet. Bruges aktivt i hverdagen.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Både personale og teamleder angiver, at der er stort fokus på at få ønskerne afdækket. Ingen af de 5 journaler har dokumentation for ønskerne. I 2 ud af 5 journaler har timingen for borgeren ikke været passende. I de sidste 3 journaler fremgår dokumentation af ønskerne ikke. I 4 ud af 5 journaler er der taget stilling til genoplivning.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Ud over aktiviteter på tværs af plejehjem foregår lokale aktiviteter. En aktivitetsmedarbejder har ansvaret herfor og tilstræber beboerinddragelse. Der er for nyligt startet et samarbejdsprojekt med social og sundhedsskolen, således at elever også indgår i aktiviteter om onsdagen.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Konkret case beskrives, hvor der i samarbejde med beboeren og pårørende er aftalt rammer for alkohol, i forlængelse af indflytning.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Der gøres brug af demensvidensperson til situationer, hvor demente borgeres behov udtryk kan give udfordringer.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, med 1 borger

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed med forløbet omkring indflytning	Beboer er flyttet ind i maj og ytrer udelukkende tilfredshed med hele forløbet omkring indflytning, har følt sig hjulpet af professionelle fagfolk. Ægtefælles reaktioner er der også taget hånd om.
Tilfredshed med aktiviteter/træning på plejehjemmet.	Gør endnu ikke meget brug af aktiviteterne og foretrækker at tage på tur med sin mand i stedet for. Er opmærksom på tilbuddene og regner med at bruge nogle af dem til vinter. Er bevidst om, at hun selv kan komme med forslag.
Inddragelse i planlægning af egen hverdag og døgnrytme.	Har fuld selvbestemmelse over sin egen dag/døgnrytme og får den nødvendige hjælp på de ønskede tidspunkter. Har eksempelvis brug for et hvil sidst på formiddagen.
Kendskab og brug af kontaktperson	Er tryg ved sin kontaktperson og føler sig godt hjulpet. P.t. er en elev aktiv i forløbet, hvilket også forløber helt tilfredsstillende.
Tilfredshed med måltiderne.	Har undervejs været i et forløb med delvis sondeafvænning og herunder nydt godt af ekspertise fra både terapeut, sygeplejerske og diætist.

Personale

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvordan ved du, om din borger trives?				Kontaktpersonsordning sikrer et tæt kendskab til egne beboere. Især i bofællesskabet aflæses trivslen nonverbalt. Endvidere er teamlederen ofte og mindst en gang ugentligt omkring alle beboerne og vurderer også her trivslen.
2	I hvilke situationer inddrager du de pårørende?				Høj grad af inddragelse fra starten af enhver indflytning. Teamleder har også høj grad af tilgængelighed.
3	Hvordan takler du det, når borger og de pårørende udtrykker forskellige behov				Balanceres bedst muligt og giver ikke udfordringer aktuelt.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget. Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Teamleder og personale gengiver kendskab til retningslinjer
2	Observation af særlige døråbnere	X			Ingen aktuelle.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Teamleder og personale gengiver kendskab til retningslinjer.
4	Deltagelse i undervisning om magt og tvang	X			Der er et hængeparti, og derfor er der planlagt undervisning ved den sygeplejefaglige konsulent på et snarligt teammøde.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 4 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion		X		Håndvask og hånddesinfektion foregår efter retningslinjen hos alle 4. 2 ud af 4 har negle, der er for lange. En enkelt har forbinding omkring håndleddet og har truffet aftaler med teamleder i forhold til hygiejne.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)	X			Alt OK.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer	X			Depotrum set, temmelig fyldt men adskillelse ok.
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere				Ikke undersøgt
5	Tilgængelighed af håndsprit	X

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?	X			Udføres rutinemæssigt hvert år.
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Rutinemæssigt.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			Ved score med ernæringsmæssig risiko er der lagt plan, 3 konkrete eksempler ses blandt de 5 journaler med risiko.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			I 4 ud af 5 journaler kan der redegøres for mave/tarmproblem med dokumenteret handlinger/observationer. For den 5. er der tale om en nyindflyttet beboer indenfor 1 uge og kontaktperson er opmærksom på at observere tilstanden.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			I demensafsnittet beskrives hvorledes beboer motiveres for selv at børste tænderne som derefter børstes af personalet. Tandbørstning x 2 dagligt beskrives som almindelig praksis, og der gives eksempler på hvordan der suppleres med særlig mund/tungepleje.
6	Implementering af pjece, Det Gode Måltid	X			Måltidssituation iagttages i to enheder, hyggelige rammer. Pjecens øvrige 3 elementer ikke undersøgt.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Udføres altid rutinemæssigt med deltagelse af teamleder, kontaktperson, sygeplejerske og terapeut. Der opleves stor værdi af samtalen.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Triagetavle og besøgsplan bruges. Besøgsplan er udfyldt i 5 ud af 5 journaler. I en konkret journal ses, hvorledes der nu er sikret afstemning/kontinuitet mellem vagthold, således at kursen omkring specifik spisesituation er ens.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Der gøres brug af ufaglærte afløsere i weekend mv., typisk studerende indenfor sundhedsområdet. Disse afløsere administrerer ikke medicin og tildeles afgrænsede opgaver.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/forandringsskema/triage møde	X			Triagetavle set, og der redegøres relevant for handlinger til de gul/rød triagerede. Bliver fulgt op i cura af observationer/ hverdagsændringer.
5	Personlig pleje	X			Kendskab til at almindelig klipning af negle indgår i personlig hygiejne.

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov?	Fokus på bedst mulige match mellem beboer og kontaktperson, personligt såvel som fagligt.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Aftenvagter kører i faste rul, og der er suppleres med vagter på tværs af både rul og dagvagter i forbindelse med, at nogle af aftenvagterne kom op i tid. Vurderes af teamleder til at have haft en gavnlig effekt på kontinuiteten. Efterhånden er der bedre indsigt/brug af cura, hvilket fremmer indhentning af relevant dokumentation.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Demens er et vedvarende udviklingsområde.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Faglig opkvalificering af demensvidensperson fremhæves især. Teamleder anvender egen faglighed til formidling blandt personalet Inddragelse af andre fagpersoner med særlig ekspertise fra organisationen Kurser på social og sundhedsskolen, især Demens 1 og 2

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Den typiske UTH er glemt medicin. Teamleder har nu valgt en kurs, hvor hun følger specifikt op i forhold til den enkelte medarbejder involveret i UTH. Forventer en stor reduktion i UTH ved denne analyseform.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	I to ud af 5 journaler kan der ikke genfindes plan for Gode erfaringer med brug af vidensperson for demens, både konkret i forhold til udfordringer og også i form af opsøgende arbejde. I 3 ud af 5 journaler er der ordineret antidepressiv medicin, planer for opfølgning på behandling er dokumenteret i 2 journaler men mangler i 1.
3	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved administration og brug af risikosituationslægemidler?	Konkret case med dispensering af NOAK-præparat drøftet, kendskab til bivirkning udvises. OBS, når sygeplejersken dispenserer marevan, at plejepersonalet fortsat observerer virkning/bivirkning

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering	X			Indenfor 4 uger jf. aftale. Forbedring er sket m.h.t. overholdelse af tidsfrist nylig omorganisering
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs	X
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Integreres i den daglige pleje.
4	Brugen af delegeret træning	X			Lejlighedsvist og eksempelvis efter brud.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Karstensminde
Dato: 28.8.2019
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Området udenfor er udvidet med areal til geder og høns samt orangeri.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Imødekommende
3	Aktivt miljø				Aktivitet på gangene og i fællesarealer på besøgsdagen.
4	Orientering/finde vej
5	Opryddelig

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner		X		Kendskabet integreres i hverdagens forløb. Dokumentation i 4 ud af 5 journaler findes, for den 5. beboer er der fuldt ud kendskab til livshistorien.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Der berettes om stor fokus på med relevant timing at afdække ønskerne. I 5 ud af 5 journaler kan dokumentationen ikke genfindes.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Konkret case gengives - der udvises respekt for beboerens valg, og sygeplejersken sikrer vejledning ud fra konsekvenser for sundhed.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Ingen aktuelle udfordringer, fokus på at iagttage borgerens behov verbalt og nonverbalt.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, med 1 borger.

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed	Beboer giver tydeligt udtryk for fuld tilfredshed, kunne ikke ønske sig det bedre.
I hvilken grad er du selv med til at planlægge din hverdag? Mangler du noget?	Beboeren tilkendegiver, at han fuldt ud har selvbestemmelse over sin hverdag og døgnrytme. Har overhovedet ingen forbedringsforslag.
Får du dine sociale behov dækket?	Har af og til gæster og kører stadig ud på besøg og får derved plejet sine sociale behov. Blandt de øvrige plejehjemsbeboere findes ikke grundlag for så mange samtaler, hvilket beklages. Bruger så personalet i stedet for. Glad for, at Blå Stue på plejehjemmet kan lånes, når han har flere gæster end plads til på stuen. Har været på ferieophold arrangeret af plejehjemsleder og meget glad for dette tilbud.
Brug af kontaktperson	Fuld tilfredshed.
Tilfredshed med måltider.	Fuldt ud tilfreds, er også glad for at han kan bestille mad til sine gæster på stuen. Har ikke haft andre ønske til maden men er sikker på at det i så fald ville blive lyttet til.
Hvordan oplever du omgangstonen?	Venlig og imødekommende.
Besøg i bolig - hvordan fremstår den?	Fremstår ren og ryddelig, rengøringsdag er den efterfølgende.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Ud fra aktuel case undersøges kendskabet - ok.
2	Observation af særlige døråbnere				Ingen.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Ud fra aktuel case undersøges kendskabet - ok.
4	Undervisning i magt og tvang			X	EK´s interne tilbud i magt og tvang er tidligere tilbudt plejehjemmet - er et tilbud, ikke et krav. Kan aftales med den sygeplejefaglige konsulent i Myndighed & Faglig Udvikling.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 3 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion	X			Alt ok.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)		X		Ok, dog bærer 1 medarbejder ur
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer				Ikke observeret.
5	Tilgængelighed af håndsprit	X			Skum til hånddesinfektion er efter aftale fra sidste tilsyn udskiftet med gel.

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?			X	Udføres ikke jf. instruks for ernæringsscreening, som ikke kendes
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Udføres hos de beboere, hvor der er en faglig begrundelse eller ordination. Vejning fravælges i situationer, hvor beboer ikke ønsker.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X
5	Håndtering af mundhygiejne	X			Stor opmærksomhed gengives, og der er endvidere netop planlagt nyt undervisningsprogram ved Tandplejen.
6	Måltidssituation	X			Egen produktion af mad på plejehjemmet, beboerønsker tilgodeses. Beboerne indtager maden i hyggelig fællesstue.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Rutinemæssigt.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt				Mundtlig overlevering foregår mellem vagterne og der opleves en god grad af kontinuitet. Udfordringerne har ligget i at få sikret den nødvendige dokumentation i cura .
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Der er ansat 1 uuddannet vikar og konkrete afgrænsninger for opgavevaretagelsen er foretaget. Medicinadministration foregår som videre delegeret indsats fra sygeplejersken jvf. kontakt mellem plejehjem og kommune.
4	Brug af forandringsskema/triage	X			Det er et mindre plejehjem med 15 pladser og overblik over forandringer i beboernes tilstande observeres og deles forholdsvist enkelt i hverdagen. Triage er ikke indført som begreb på lige for med de kommunale plejehjem.
5	Personlig pleje: Nedre toilette Almindelig fodpleje m.v	X

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov? Hele døgnet, i we og helligdage	Bestræbelser på at fastholde personalet/kompetencerne. Det er lykkedes Ok, idet personaleomsætningen er forholdsvis lav. Der arbejdes på at ansætte en sygeplejerske i et afgrænset antal timer som supplement til nuværende sygeplejebemanding.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Overlevering mundtlig. Brug af observationer og beskrivelser af tilstande i Cura.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Ingen presserende
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	På morgenmøder deles viden ud fra sygeplejersken, et aktuelt eksempel om forbedret kendskab til præparatet alendronat gives. Kurser på social og sundhedsskolen, dog begrænset af aflysninger fra skolen. Brug af EK´s interne kurser, blandt andet i Cura. I en lukket Facebook gruppe deles undervisningsmateriale.
5	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje	Opkvalificering ved sygeplejerskerne og de to social- og sundhedsassistenter til social- og sundhedshjælpere. Brug af de faglige instrukser fra Sundhed & Omsorg. Er blevet godkendt som praktiksted for sosu-elever, hvilket også forventes af bidrage til fagligheden.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Glemt medicin har været en typisk UTH – er afbødet noget ved at lægge rundepleje for medicinadministration ind med kaffevognen. Opmærksomhed henledes på at cystitis også hører under UTH. Ingen aktuelle decubitus.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	Ud af 5 journaler findes ordination på antidepressiv medicin i de 2, og der er i journalen dokumenteret plan for opfølgning. Ud af de 5 journaler findes ingen ordination på antipsykotisk medicin.
3	Hvordan arbejder I med administration og brug af risikosituationslægemidler?	Der er opmærksomhed på at antidiabetika hører under risikosituationslægemidler. Ud af de samlede beboere har tre af dem diabetes, og der er dokumenterede aftaler om kontrol via egen læge.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering		X		Tilsyn bestilles ved Træning & hjælpemidler og afvikles altid, dog ikke nødvendigvis indenfor tidsrammen på 4 uger
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs	X			Ok.
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Når borgeren er motiveret for dette lægges det i vid udstrækning ind i hverdagen, eksempelvis gå træning ved barre.
4	Brugen af delegeret træning	X			I sjældne tilfælde. Der gøres i øvrigt brug af vederlagsfri fysioterapi, aktuelt for 3 beboere.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Åhaven, Åhavevej 1, 6760 Ribe
Dato: 18.6.2019
Type: Anmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Indbydende. Grønne omgivelser.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Positiv.
3	Aktivt miljø				Forberedelse til udflugt samme dag er i gang under besøget.
4	Orientering/finde vej	X
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner		X		Der udvises sikkert kendskab til de 5 beboeres livshistorier, men i alle 5 journaler er de ikke/sparsomt dokumenteret.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning	X			Der har været arbejdet på italesættelse af ønskerne og inddragelse af netværket også. Yderligere undervisning er også planlagt.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Personale opfordrer til inddragelse.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Selvbestemmelsen respekteres. Der nævnes et eksempel på hvordan der opnås aftaler om at begrænse chokolade ved overvægt.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Personale udtrykker, at de via deres intuition og indlevelse har en god fornemmelse for den enkelte beboers behov. Nonverbale tilkendegivelser iagttages.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, med 1 beboer.

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Hvordan fremstår boligen?	Beboer er flyttet ind for 3 uger siden og har fået sig indrettet efter sin egen smag/livsstil, mangler enkelte småting endnu.
Er du tilfreds med aktiviteter/træning på plejehjemmet?	Tilkendegiver, at der er rigelige aktiviteter. Er især glad for at deltage i musik og sang. Skal med ud på tur på besøgsdagen og på bustur i overmorgen. Er opmærksom på, at hun selv er velkommen til at må komme med forslag.
Tages der hensyn til din døgnrytme?	Ja. Forsikrer at kontaktpersonen vedvarende pointerer, at hun selv bestemmer.
De sociale behov	Har fået en sludder med nogle af de andre beboere. Har en veninde, som kom på et andet plejehjem i Ribe, og er selv tilpas med at være her.
Ved du hvem din kontaktperson er? Hvad hjælper hun/han dig særligt med?	Kontaktperson var hjemme på besøg hos beboer i eget hjem inden indflytning, hvilket vurderes som en særdeles positiv oplevelse. Beboeren tilkendegiver fuldt tryghed og tilfredshed med sin kontaktperson.
Hvad kunne du tænke dig anderledes her på plejehjemmet?	Har ingen forslag til forbedring, er meget godt tilfreds.
Spisesituationen/måltidet	Er meget glad for maden, kunne ikke ønske sig den bedre. Spiser oftest i stuen med den øvrige, men vælger også en gang i mellem at blive hos sig selv. Synes at der nogle gange er lidt for stille under det fælles måltid.
Hvem kan du gå til, hvis du gerne vil have noget ændret?	Beboeren fortæller, at hun ikke ville tøve med at gå til plejehjemsleder og kontaktperson.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Jævnlige drøftelser.
2	Observation af særlige døråbnere		X		I Åkanden er der to dørtryk med forsinkelse på indersiden, og der foreligger ikke ansøgning på nogen aktuel beboer. I Blomsterstien er der søgt på 1 beboer fra journalaudit svarende til foranstaltningen. Der redegøres relevant for samtidig brug af GPS.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Jævnlig drøftelser.
4	Undervisning i magt og tvang	X			Personalet deltager rutinemæssigt. Dog er der et mindre hængeparti, og kursus er planlagt for dem.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 3 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion	X			Alt ok.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)	X			Alt observeres OK.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer				Ikke observeret.
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere	X			Kendskab til brug af klorklude og hvor de findes.
5	Tilgængelighed af håndsprit	X

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?	X			Ved flytning og vægttab.
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Udføres hver 1-3 måned, hvilket ses i 5 ud af 5 journaler. OBS retningslinje siger hver 1-2 måned.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			Altid handlinger ved score over 0, to eksempler på inddragelse af diætist gives.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Under journalaudit redegøres relevant for obstipations problematikker. Findes i 3 ud af 5 journaler og er løst og dokumenteret på tilstrækkeligt fagligt niveau.
5	Håndtering af mundhygiejne		X		Stor fokus på mundhygiejnen og personalet angiver tydeligt løft i kvaliteten her gennem årene. OBS tungepleje gengives ikke som integreret.
6	Implementering af piece, Det Gode Måltid	X			Personalets værtskab under måltidet er et udviklingsområde. Både for meget ro hhv. uro kan være aktuelt.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Udføres altid, dog vurderes timingen for den individuelt. Nogle gange foretages den inden indflytning og andre gange forskubbes den lidt ud over de 4 uger, men altid velbegrundet Forud for enhver indflytning vurderes, om der er grundlag for hjemmebesøg inden indflytning.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Orientering af vagter er blevet lidt udfordret efter at triagemøder har erstattet de tværfaglige møder, teamleder fungerer i højere grad nu som informator. Efter sommerferien vil der blive arbejdet mere med formen på videregivelse til især aftenvagter.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Morgenmøde på tværs af de 3 afdelinger bidrager til en gunstig fordeling af dages opgaver ud fra kompetencer.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/ forandringsskema/ triagemøde	X			Triagemødet overværes, følger aftaler på området fuldstændigt. Ansvar for dokumentationen i Cura under hverdagsobservation er tydeligt for alle.
5	Personlig pleje m.v	X

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov? Hele døgnet, i weekend og helligdage.	Ikke stor udskiftning i personalegruppen og det faglige erfaringsgrundlag er stort. Bedre brug af cura og faglig udvikling indenfor palliation er aktuelle nærmeste udviklingsområder.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Triagetavle bruges til at skabe overblik af aftenvagt og delvist nattevagt. Teamleder har gennemført et procesarbejde omkring aftenvagten. Af hensyn til kontinuitet mv. er der faste vagter, dog i kombination med at nogle af afløserne arbejder på tværs og hermed bidrager med gode faglige overvejelser også.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Ikke deciderede mangler. Kendskab og brug af de faglige instrukser vil systematisk af teamleder få en større plads på triagemøderne.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Fælles personalemøder, også med fagligt input. Teamleder gør brug af sin sygeplejefaglige baggrund. Transfer af læring på forskellige måde.
5	Redegørelse for ansvars og opgavefordeling for elever/vikarer.	Ikke undersøgt.
7	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje	Stor tilfredshed med den faglighed sygeplejersken tilfører social og sundhedspersonalet. Sygeplejersken har også anvendt specifik viden omkring borgerinddragelse fra aktuelt uddannelsesforløb. Personcentreret omsorgsmodel bruges.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Personale gengiver kendskab til de typiske UTH, glemt medicin er en stadig udfordring. Personale peger på, at Cura's besøgsplan har mindsket fejlkilden.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	I 1 ud af 5 journaler mangler der planer for antidepressiv behandling. Konkret bivirkning ved antipsykotisk lægemiddel og handlinger i denne forbindelse mangler dokumentation i Cura.
3	Hvordan arbejder I med administration og brug af risikosituationslægemidler?	Der peges især på situationsbestemt opkvalificering fra sygeplejersken. Social og sundhedsassistent gengiver typiske bivirkninger ved antikoagulans.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering	X			Foregår nogenlunde systematisk. Terapeuterne deltager ikke ved indflytningssamtalen, men sikrer efterfølgende målfastsættelse.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs	X			Konkret ny indflyttet borger har ikke haft afdækningen endnu men vil få den indenfor 4 uger.
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Integreret i social og sundhedsmedarbejders tilgang og understøttes af terapeutens faglige bidrag ved triagemøder.
4	Brugen af delegeret træning	X			Bruges sjældent og typisk ved træning efter brud.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Solgården Almen
Dato: 12.6.2019
Type: Anmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Positivt indtryk.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Imødekommende. Afsnittet består af 4 gange med hver deres spise- og opholdsstue samt udeområde med forskelligartet beplantning.
3	Aktivt miljø				Børnebesøg på vej til Solstuen på tilsynsdagen.
4	Orientering/finde vej	X			God skiltning på grunden. Kontor for teamleder er nem at finde.
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner		X		I 4 ud af 5 journaler fremstår livshistorien manglende/ufuldstændig. Såvel nyansatte som erfarne kan dog tydeligt gengive livshistorier og beskrive, hvordan der tages udgangspunkt i den.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Der foregår ikke en systematisk afdækning af ønsker til den sidste tid. Ssa beskrives med eksempler, hvordan denne del af plejen også tilrettelægges, men på mere intuitiv måde.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Beboerne oplever generelt god tilfredshed med aktiviteterne. Via klippekortet inddrages beboerne ønsker specifikt. I Solstuen foregår aktiviteter af et bredt spektrum.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Beboernes ønsker respekteres og der kan samtidig vejledes relevant om alternative muligheder, motivation til små forandringsmål.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Social og sundhedspersonalet søger altid at løfte beboerens behov som det primære. Det beskrives, at balancen som regel findes. I et konkret eksempel har teamleder været inddraget med god effekt.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, 2 borgere interviewes.

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed	Begge angiver tilfredshed med at bo på hjemmet og ville ikke tøve med at anbefale det til andre. Den ene angiver specifikt stor tilfredshed med selve lejligheden og den tilhørende terrasse.
Imødekommelse af ønsker	Begge tilkendegiver med eftertryk, at personalet viser stor imødekommenhed. De har følt at deres behov har været varetaget og derfor ikke haft brug for at udtrykke andre forslag.
Kendskab til hvem man kan gå til ved problemer.	Den ene beboer kender teamleder ved navn og er helt tryg med at kunne gå til hende ved behov, der er altid ”en åben dør”.
Hensyntagen til beboerens døgnrytme.	Den ene beboer oplever at man skal tilpasse sig hjemmets rytme, den anden føler at han bestemmer fuldt ud. Den ene kunne også godt tænke sig at komme i sin sofa at sidde frem for kørestolen.

Personale

Hvordan ved du, om din borger trives?	Nonverbale observationer, intuition, feedback fra de pårørende mv. Teamleder afholder kaffemøder på afsnittet hver fredag og iagttager også trivslen her.
I hvilke situationer inddrager du de pårørende?	Tæt samarbejde med de pårørende er det typiske. En del bor også i lokalområdet og kommer ofte på besøg.
Hvordan takler du det, når borger og de pårørende udtrykker forskellige behov	Imødekommes via dialog. I udfordrende situationer har demensvidensperson med god virkning været inddraget.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Kendskab til regler udvises, generelt og ud fra 1 konkret journalaudit. Dog er der lidt tvivl om brugen af vedvarende tvang, hvilket er under afklaring.
2	Observation af særlige døråbnere	X			Ingen.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Kendskab udvises.
4	Undervisning i magt og tvang	X			Teamleder fremviser plan for tilmelding til undervisningen. Der har været et mindre hængeparti for især AV.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 2 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion	X			2 hånddesinfektioner og 2 håndvask observeret, alt OK
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)		X		Ingen ure/smykker/lange negle ses, langt hår ses opbundet. 1 medarbejder bærer privat bæltetaske, obs. hygiejne hermed. Jvf. retningslinje om uniform er bæltetaske ikke en del af uniformen.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer		X		Der ses depoter med mange funktioner og ikke helt tydelig adskillelse. OBS i Morbærhaven opbevares rene servietter til håndtørring på gulvet.
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere				Ikke undersøgt.
5	Tilgængelighed af håndsprit	X
6	I øvrigt				I nyt plejehjemsafsnit er der indkøbt nye møbler. Sofamøbler har aftørbar overflade men spisestuestole har velouragtigt stor, som ikke er aftørbart.

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?		X		Der er tydeligt placeret ansvar for at udføre ernæringsscreeningen. Når borgere fravælger at deltage i ernæringsscreeningen fremgår dokumentationen heraf ikke i 3 ud af 5 journaler.
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Udføres månedligt, såfremt det er borgeres ønske.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			I 2 ud af 5 journaler mangler planen at fremstå dokumenteret.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			God praksis gengives, også for beboere, som er selvhjulpne m.h.t. toiletbesøg.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			God praksis gengives, også for beboere, som selv kan børste tænker. Pleje af tungen beskrives også.
6	Implementering af piece, Det Gode Måltid	X

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Afvikles rutinemæssigt med beboer/pårørende og teamleder. Sygeplejersken og terapeut indgår ikke rutinemæssigt i indflytningsaftale.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Der er planlagt med fysisk vagtoverlap, hvilket fremmer overdragelsen. Suppleres med dokumentation i Cura.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Vikar (ufaglært) indgår i tilsyn, beretter at hun aldrig fungerer som kontaktperson.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/ forandringsskema/ triagemøde	X			Netop opstarter, eksempel på tavle ses og brugen af denne gengives af social og sundhedsassistent. Stemmer overens med Informationspjecen.
5	Personlig pleje m.v	X
6	Kontaktoplysninger i stamdata	X			Kontaktperson mangler dokumenteret i 2 ud af 5 journaler.
7	Funktionsevnetilstand og Generelle oplysninger i Cura	X			I proces.
8	Fravalg af genoplivning	X			Vurderingen er foretaget såfremt relevant, i alle 5 journaler.

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov?	Sikre bemanding med social- og sundhedsassistent på hver gang, hver dag. Samarbejde på tværs af de fire gange, og dermed få teamfølelsen frem og hjælpe på tværs med de tilstedeværende kompetencer. Personalemøder hver 14. dag, også med fagligt input. Flere medarbejdere har været eller skal på kursus i neuropædagogik.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Der er overlap mellem vagtlagene. Referat fra personalemøder for hhv. dag- og aftenvagter sendes til begge grupper mht. vidensdeling. Aftenvagter kan deltage i møderne for dagsvagterne og optjene timer for det.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	I forbindelse med pleje af et par konkrete beboere med særlige psykiatriske udfordringer har det været vanskeligt at få bibragt relevante kompetencer. Der er gjort brug af interne muligheder i kraft af den sygeplejefaglige konsulent, vidensperson for demens, gerontopsykiatrisk sygeplejerske. Der forsøges nu med bistand fra videnscenter for demens. Forandringen i arbejdskulturen er undervejs.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Marte Meo via demensvidensperson er brug med god succes.
7	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje	AMR varetager systematisk ajourføring i forhold til hygiejne. Inde sygeplejersken inddrages ved behov for. Tilstedeværelse har pga barselsvikariat været vekslende.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Typisk indenfor medicin. Der kan med fordel arbejdes mere med øvrige kategorier, eksempelvis tryksår og UVI. Der udarbejdes planer i disse situationer, men de tænkes måske ikke på som UTH.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	I 2 ud af 5 journaler foreligger der planer for konkrete ordinationer af antipsykotika/antidepressivt medicin. Dokumentation for plan mangler her.
3	Hvordan arbejder I med administration og brug af risikosituationslægemidler?	I samarbejde med sygeplejersken.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering		X		Foretages ikke altid rutinemæssigt jvf. Samarbejdsaftalen.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs		X		Foretages ikke altid rutinemæssigt jvf. Samarbejdsaftalen.
3	Forebyggelse af funktionstab	X
4	Brugen af delegeret træning	X			En omsorgsmedarbejder er oplært i ADL-træning og varetager den delegerede træning.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Højvangshaven 2 og 4
Dato: 4.6.2019
Type: Anmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Positiv.
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Venlig og imødekommende velkomst.
3	Aktivt miljø				Stille og rolig atmosfære i fællesarealer i begge huse
4	Orientering/finde vej	X
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner		X		I 4 ud af 5 journaler er livshistorien sparsomt/ikke udfyldt i Cura. Livshistorie kendes indgående af personalet, og kan dokumenteres i Cura. I 4éren kan den genfindes på papir i mappe i medicinskab, denne bør helt udgå.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning				Ikke undersøgt.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter				Personale forsøger at inddrage, der skal ofte motiveres her. En mandlig beboer i 4éren efterspørger en værkstedslignende aktivitet og personalet fortæller, at der er ved at se på en lokal mulighed i et skur.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)				Ingen aktuelle store udfordringer. Det beskrives i 2éren, at personalet forsøger at indgå konkrete aftaler med beboeren, og at det ofte er virkningsfuldt.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt.				Ingen aktuelle store udfordringer.

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, 3 beboere interviewes (2 i H2 og 1 i H4).

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed	Alle tre tilkendegiver tilfredshed med at bo i bofællesskabet. De 2 beboere i H2 har ingen ændrings/forbedringsforslag overhovedet og mener ikke, at de kunne havde det bedre andetsteds. Beboeren i H4 har et konkret forslag til forbedring omkring kosten, idet han især påpeger, at tilberedningen af kødet ikke er optimal. Det er han ked af og det påvirker hans oplevelse af måltidet negativt.
Imødekommelse af ønsker	Alle tre tilkendegiver tydeligt, at der tages hensyn til deres ønsker.

Personale

Hvordan ved du, om din borger trives?	Plejepersonalet i begge bofællesskaber beskriver hvordan de er i meget tæt kontakt med beboerne og ikke er i tvivl om borgerens trivsel - iagttager den nonverbale kommunikation, sindsstemning, kroppens signaler m.v.
I hvilke situationer inddrager du de pårørende?	Det beskrives at orientering om beboerne til pårørende foregår på beboernes stue og ikke i fælles areal. Dermed overholdes tavshedspligten og det sikres, at beboeren giver accept.
Hvordan takler du det, når borger og de pårørende udtrykker forskellige behov	Tilsyneladende ingen aktuelle særlige udfordringer.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Ingen aktuelle indberetninger.
2	Observation af særlige døråbnere/GPS		X		En aktuel beboer bruger GPS-ur og har frivilligt indgået i dette. OBS dokumentation i Cura.
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 4 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion		X		Selve håndvasken og hånddesinfektion er i top, dog lukkes uren vandhane med ren hånd i 3 ud af 4 situationer.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)	X			Ingen ure eller smykker. Korte negle observeres.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer		X		Personalekontor i 4H bruges til opbevaring af andet end personaleadministrative ting, eks. fuglefoder. Skabe til rene uniformer bør være lukkede, befinder sig i samme lokale som personaletoilet.
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere	X			Der er kendskab til brug af klorklude.
5	Tilgængelighed af håndsprit	X

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?	X			Rutinemæssigt, ansvaret er forankret hos tovholder.
2	Hvor ofte udføres vejning?	X			Månedligt
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			I to ud af fem journaler har der været scoret risiko og relevante handlinger er dokumenteret. I de resterende 3 journaler er ernæringsscreeningen dokumenteret.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Eksempler på brug af afføringsskema gives. Der forekommer en tilstrækkelig opmærksomhed på forebyggelse, også for de beboere, som selv går på toilet.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			Der gøre brug af omsorgstandplejen. Retningslinje for mundhygiejne vurderes efterlevet, dog er der opmærksomhed på rensning af tunge.
6	Implementering af piece, Det Gode Måltid	X			God stemning opleves.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale		X		Foregår rutinemæssigt med teamleder og kontaktperson. Sygeplejerske og terapeut har ikke rutinemæssigt deltaget hidtil.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Der er overlap mellem vagter på ½ time. Et bevist ledelsesmæssigt valg, både til videregivelse af borgerettede informationer samt kollegial sparring, idet vagterne oftest er dækket af 1 personalemedlem.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Der gøre brug af ”håndplukkede” vikarer, som er i gang med fagligt relevante uddannelsesforløb. Disse er aldrig alene i vagt. Endvidere har tidligere ansatte med stor succes kunnet fastholdes som afløsere under efterløn.
4	Opmærksomhed ved forandring i borgerens sædvanlige tilstand/ forandringsskema/ triagemøde		X		På vej til indførsel.
5	Personlig pleje m.v	X			Negle klippes ikke på fødder, idet alle beboerne har valgt at få fodpleje.
6	Kontaktoplysninger i stamdata	X
7	Funktionsevnetilstand og Generelle oplysninger i Cura		X		En del relevante data er dokumenteret, ikke nødvendigvis fuldstændig udtømmende endnu, men godt på vej. Håndtering af hverdag er udfyldt i 3 ud af 5 journaler.
8	Fravalg af genoplivning	X			Der ses stillingtagen dokumenteret, hvor det forekommer relevant

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov?	De personlige kompetencer tillægges stor betydning og teamleder vurderer, at der er tilstrækkelige kompetencer for det faste personale. Der kan være en udfordring at rekruttere det rette personale til de to målgrupper, og der er gode erfaringer forudgående afprøvning i virksomhedspraktik. Aktuel vikariat har givet udfordringer at få besat. Især alene arbejdet kan være en udfordring at ”tåle”.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Det lave beboerantal samt overlap mellem vagterne sikrer overgangen rigtig godt.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Der forventes igangsat et forløb i H2 med faglig supervision, også som kompetenceudvikling.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Inddragelse af Videnscenter for demens. Inddragelse af personale fra Lokal og Geronto psykiatrien.
7	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje	Det vægtes at have en faglig baggrund som social og sundhedsassistent for det faste personale. Sygeplejersken fra EDR inddrages efter behov. I H2 anvendes miljøterapi som metode. I H4 anvendes guidning som metode.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	I H4 typisk fald. I H2 er UTH sjældne. Personalet udviser kendskab til begrebet begge steder.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	Plan for antipsykotisk/antidepressiv behandling mangler i 2 ud af 5 journaler

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering		X		Der har været udfordringer, men det forventes med den ændrede organisering af blive afhjulpet. Dækning med terapeuter vil fremover bliver varetaget fra EDR med 4 timer ugentligt.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs		X		Som ovenfor. Med denne forandring er der opstået træningsmuligheder på Højvang og det er taget i brug for 3 beboere allerede.
3	Forebyggelse af funktionstab	X
4	Brugen af delegeret træning	X			Meget sparsomt dog og altid med handlingsanvisning i så fald.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Esehuset (rød)
Dato: 15.5.2019
Type: Uanmeldt
Udført af: R. Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Imødekommende og åbent indgangsparti
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Positiv
3	Aktivt miljø				Der er liv og aktivitet på gange og i opholdsarealer
4	Orientering/finde vej		X		Ikke fuldstændig entydig vej ind fra hallen til rød gang
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner	X			Der gives udtryk for høj prioritering af denne opgave. Journalaudit viser, at livshistorien er mangelfuld udfyldt hos 2 ud af 5 beboere. I det ene tilfælde er der dog intet netværk og beboeren ikke selv i stand til at fortælle. Denne type af udfordringer kan opleves. I det andet tilfælde er der kendskab men dokumentationen er ikke fyldestgørende og kun kort/konverteret tekst fremgår.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Der beskrives konkrete forløb, hvor ønsker er afdækket via borgerens Sidste Vilje og/eller de pårørende. Der foregår ikke nødvendigvis en systematisk afdækning af disse ønsker.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Mange bestræbelser
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Igen respekteres og inddrages livshistorien og beboerens ønsker. Samtidig vejledes i forhold til sundhed, og der søges truffet relevante aftaler sammen med borgeren.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Kan udgøre et vanskeligt dilemma. Et konkret eksempel fra en forholdsvis nylig indflytning gengives. Her er der fundet en rimelig balance

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, 1 interview foretages (på beboerens stue)

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed	En beboer besøges, og han giver udtryk for fuld tilfredshed med at bo her. Pointerer at han føler sine behov imødekommet på rigtig fin måde.
Tages der hensyn til din døgnrytme?	Beboer svarer ja. Besøget foregår op ad formiddagen og han fortæller, at han først lige er stået op og kan lide denne rytme.
Hvem kan du gå til, hvis du gerne vil have noget ændret?	Beboer kender sin kontaktperson på udseendet, husker ikke navnet. Beskriver hvorledes han føler sig fuldstændig tryg ved hende og ved, at han altid kan gå til hende for hjælp. Nonverbalt udtrykker han glæde og genkendelse, da han ser hende.
Besøg i bolig – hvordan fremstår den?	Bolig fremstår indbydende og meget ordentlig/nydelig. Beboer har hyppigt besøg af sin kæreste og har fået plads til en dobbeltseng, det tilkendegiver han stor tilfredshed med. Meget glad for terrassen også og kan lide at sidde derude og ryge.

Personale

Hvordan ved du, om din borger trives?	Personale anfører adfærd og humør som vigtige markører på trivsel. Konkrete eksempler gengives, alle hvor de nonverbale udtryk tages i betragtning.
I hvilke situationer inddrager du de pårørende?	Der er store variationer i hvor meget netværk, beboerne har. Hvor der er netværk, gøres mange bestræbelser på inddragelse.
Hvordan takler du det, når borger og de pårørende udtrykker forskellige behov.	Kan udgøre et vanskeligt dilemma, og der gengives aktuelle eksempler Dilemmaer som disse drøftes typisk på teammøder.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Ingen aktuelle indberetninger, kendskab til regler udvises.
2	Observation af særlige døråbnere/GPS	X			Kendskab udvises. Ingen aktuelle indberetninger. Der gives konkrete eksempler på samtykke til GPS/døråbnere
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X			Kendskab demonstreres.
4	Undervisning i magt og tvang		X		Social og sundhedsassistent med godt 1 års anciennitet har endnu ikke deltaget på kurset. Teamleder anfører systematisk tilmelding via planlægger og er også selv tilmeldt som nyansat.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 3 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion		X		God praksis, dog opmærksomhed på, at vandhanen lukkes med albue og ikke den hånd, som lige er blevet ren.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)		X		1 medarbejder bærer privat bæltetaske, obs. hygiejne hermed. Jvf. retningslinje om uniform er bæltetaske ikke en del af uniformen.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer	X
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere	X			Nylige tilfælde af mavetarminfektion i stuen har bidraget til, at der findes fuld kendskab til retningslinje. Alle adspurgte kender til, hvor klorklude findes.
5	Tilgængelighed af håndsprit	X

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?	X			Jvf. retningslinje
2	Hvor ofte udføres vejning?		X		Vejning udføres rutinemæssigt x 1/2 mdl. Dog dokumenteres dette i et kladdehæfte og ikke nødvendigvis i Cura. Endvidere kan trinvis observation for vægt med fordel benyttes som dokumentation mht. at fremme overblik.
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			Tydelige handleplaner ses ved 3 ud af 5 journalaudits, hvor der er vurderet ernæringsmæssig risiko.
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Der gøres brug af afføringsskema ved problemer.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			God praksis beskrives, når borgeren har brug for hjælp til fysisk at udføre mundplejen. For fysisk selvhjulpne borgere er der ikke nødvendigvis en opfølgning af, om borgeren får det udført.
6	Implementering af piece, Det Gode Måltid				Ikke undersøgt.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Konceptet bruges, dog deles samtalen også af og til op, hvis borgeren ikke magter så mange samarbejdspartnere samtidigt.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Cura dokumentation understøttes af mundtlig overlevering ved hvert vagtskifte.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X
4	Brug af forandringsskema	X			Ses ibrugtaget.
5	Brug af triagetavle		X		Ses i funktion på 1. sal, ikke taget i brug endnu i stuen. 5 beboere er triageret orange. OBS for 1 af disse beboere er der ikke oprettet en observation under hverdagsændring jvf. informationspjece om Tidlig Opsporing.
6	Funktionsevnetilstand og generelle oplysninger i Cura.		X		I de fem journaler ses, at denne dokumentation endnu ikke fremgår i fuldt ud tilstrækkelig form.
8	Personlig pleje: Nedre toilette Almindelig forpleje Mundpleje	X			Personale udviser kendskab til retningslinjer.

Kompetencer - til ledelsen

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov? Hele døgnet, i weekend og helligdage.	Tæt samarbejde mellem planlægger og teamleder, og der kan også arbejdes på tværs med Grøn afdeling (anden teamleder) - især i aftenvagt for social og sundhedsassistenterne. Nyansat teamleder har vurderet på de samlede faglige kompetencer/uddannelser og lagt planer for en langsigtet justering med en forskydning i faggrupper
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Overlap mellem vagter og bestræbelse på at udnytte Cura endnu bedre.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Afløserne er en blanding af medarbejdere under uddannelse og ufaglærte. Der kompenseres for de faglige mangler ved introduktion i 3 dage samt deltagelse i forflytningskursus og medicinhåndtering.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Faglig opkvalificering for alle nyansatte med 3 timers undervisning i personcentreret omsorg.
5	Redegørelse for ansvars og opgavefordeling for elever/vikarer	Følger aftaler for organisering på dette område. Der er udpeget uddannelsesansvarlige for hhv. social og sundhedselever og pædagogstuderende.
6	Redegørelse for metoder og arbejdsgang til forebyggelse af brug af magt	Der redegøres for brug af Marte Meo i ét konkret tilfælde, hvor handlingen RIK havde en konfliktoptrappende virkning. Metoden gjorde gavn. Endvidere trækkes med god effekt på demensvidensperson.
7	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje	Der gøres i vid udstrækning brug af sygeplejersken, og der er stor tilfredshed med kontinuiteten her.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	UVI nævnes.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	Jf. 1 journalaudit gives antidepressive/antipsykotika, men planen herfor kendes ikke af personalet og kan ikke genfindes i journalen.
3	Hvordan arbejder I med administration og brug af risikosituationslægemidler?	Teamleder vurderer, at her kan være et meget relevant indsatsområde. I journalaudit findes blodfortyndende behandling hos 1 ud af 5 beboere. Her administrerer sygeplejersken medicinen jvf. retningslinje, og social og sundhedsassistent er i stand til at gengive virkning / bivirkning.

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering		X		Der har været udfordringer, som forventes løst med den nye organisering for terapeuter.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs		X		Er ikke foregået fuldstændig rutinemæssigt.
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Foregår integreret i den daglige pleje.
4	Brugen af delegeret træning	X			Foregår, dog i begrænset tilfælde.

Intern tilsyn på plejehjem 2019, Sundhed & Omsorg

Plejehjem: Bytoften, Afdeling C bolig 25-52
Dato: 6.5.2019
Type: Uanmeldt
Udført af: Rigmor Jensen

De 15 første skridt /rundgang

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Oplevelse ved ankomsten				Lyst, åbent og indbydende indgangsparti
2	Generelt: atmosfære/omgangstone				Imødekommende
3	Aktivt miljø				Aktiviteterne er denne formiddag fokuseret omkring Orangeriet
4	Orientering/finde vej	X
5	Opryddelig	X

1. Selvbestemmelse og livskvalitet

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Sikring af kendskab til borgerens livshistorie, ønsker og vaner		X		Der udvises indgående kendskab til de fem udvalgte beboeres livshistorie, vaner og ønsker og en god inddragelse af dette i hverdagens opgaver (stikprøve). Imidlertid kan denne viden ikke genfindes i Cura under livshistorien i journalerne. Alene en kort og konverteret tekst fremgår.
2	Sikring af kendskab til borgers ønske til livets afslutning		X		Der er ikke en rutinemæssig praksis for at drøfte emnet med beboerne.
3	Inddragelse i udvælgelse af aktiviteter	X			Ønsker tages imod, der gengives fra personalet god tilfredshed med aktivitetsniveauet og indholdet.
4	Tilgang til beboere med sundhedsskadende livsstil (alkohol mv.)	X			Der beskrives respekt for borgerens valg af livsstil.
5	Inddragelse og selvbestemmelse, også hvor borgeren ikke udtrykker dette så stærkt eller anderledes	X			Der demonstreres god praksis for at inddrage beboerens nonverbale kommunikation

2. Borgerens Trivsel og relationer

Borgerinterview, 1 beboere interviews.

Baggrund: Ledelses- og værdigrundlag S&O, Pjecen "Her er Mit Liv", katalog Kvalitetsstandarder S&O 2018

Til undersøgelse	Bemærkninger
Tilfredshed	En beboer besøges, og hun giver udtryk for fuld tilfredshed med at bo på plejecentret. Oplever at der bliver taget hensyn til hendes døgnrytme. Er glad for at måltider nu foregår i Orangeriet, tættere på boligen end tidligere. Er tilfreds med kosten. Er glad for at personalet kører hende en tur i Meny af og til.
Imødekommelse af ønsker.	Beboeren giver udtryk for ikke at have uindfriede ønsker eller forslag til forbedringer. Borgeren er ikke klar over, at hun har sin egen kontaktperson, men føler sig tryg ved at kunne bruge ”alle pigerne”.

Personale

Hvordan ved du, om din borger trives?	Plejepersonale identificere især niveau af trivsel ved at iagttage beboernes kropssprog og sindsstemning.
I hvilke situationer inddrager du de pårørende?	Gerne og så ofte som muligt.
Hvordan takler du det, når borger og de pårørende udtrykker forskellige behov	Der kan opstå dilemmaer her, og plejepersonalet forøger at varetage beboernes ønsker og behov som første prioritet.

3. Målgrupper og metoder

Forebyggelse af magtanvendelse

Baggrund: Tjek på aktuelle indberetninger til Myndighed & Faglig Udvikling forud for besøget.

Retningslinje om Fastholdelse Hygiejne, Særlige døråbnere, Omsorgspligt og omsorgssvigt

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Kendskab til hvornår og hvordan der kan fastholdes ved hygiejne?	X			Kendskab udvises
2	Observation af særlige døråbnere	X
3	Kendskab til hvornår omsorgspligt kan komme på tale?	X
4	Undervisning i magt og tvang		X		Ny medarbejder (fra jan 2019) har ikke deltaget i undervisningen endnu. Obs struktur i arbejdsgang mellem teamleder/planlægger.

Hygiejne

Baggrund: Hygiejniske retningslinjer om hhv. Håndhygiejne, Norovirus og Uniformshygiejne.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Audit af 2 personalemedlemmer: håndvask/hånddesinfektion	X			Opmærksomhed på at vaske rundt om håndleddet Opmærksomhed på at tage så passende mængde af sprit til at indgnidningen varer 30 sek.
2	Observation af uniformsregler (negle, hår, ringe, ure mv)	X			Ingen afvigelser fra retningslinjer observeret.
3	Adskillelse af rent/urent i fællesarealer	X			Vaskerummet set.
4	Kendskab til retningslinje ved diarre for borgere		X		Ikke fuldt ud kendskab til aftørring med klorklude for at bryde smittekæden (instruks for mave/tarminfektioner)
5	Tilgængelighed af håndsprit	X			God tilgængelighed.

Ernæring

Baggrund: Instruks for Ernæringsscreening, Mundhygiejne, mundpleje. Funktionsbeskrivelse tovholder ernæring. Pjecerne Plejecentre i Esbjerg Kommune, og Det Gode måltid

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Hvor ofte udføres ernæringsscreening?	X			Det angives, at der udføres rutinemæssig ernæringsscreening ved alle x 1 årligt, dokumentation herfor findes i alle 5 journaler (stikprøver)
2	Hvor ofte udføres vejning?		X		Det angives med sikkerhed, at alle beboere vejes rutinemæssigt hver 1. eller 2. måned. Dokumentation for vejning findes dog kun i 3 ud af 5 journaler, og er ikke foretaget som fortløbende observation (stikprøver)
3	Handlinger ved uplanlagt vægttab	X			Relevant dokumentation findes i de fem journaler (stikprøver)
4	Opmærksomhed på dehydrering/obstipation	X			Sygeplejersken inddrages typisk, såfremt der opstår problemer med udskillelse af affaldsstoffer fra tarm.
5	Håndtering af mundhygiejne	X			Aktuelt projekt om Omsorgstandpleje har øget fokus på mundhygiejne
6	Implementering af piece, Det Gode Måltid	X			Det beskrives, at de fire kategorier fra pjecen er implementeret. Det fremhæves flere gange, at flytningen til Orangeriet fra indgangspartiet har betydet en positiv forandring.

4. Organisation, ledelse og kompetencer

Personlig pleje og praktisk hjælp

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016 Politiks godkendte kvalitetsstandarder for plejeområdet; Nedre toilette, Almindelig fodpleje, Mundpleje. Informationspjece Tidlig Opsporing, skema Habituel tilstand, Triage oversigt.

Instruks: Observationer af ændringer i borgers helbredstilstand.

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Brug af indflytningssamtale	X			Udføres rutinemæssigt indenfor 1-3 uge.
2	Organisering/videregivelse af info om borgere døgnet rundt	X			Der har været fokus på forbedret samarbejde mellem vagterne og der er nu tildelt en kontaktperson fra hhv. dagvagt og aftenvagt. De kan nu holde borgerrelaterede møder indbyrdes, og teamleder oplever, at kvalitet og kontinuitet er blevet forbedret herved.
3	Ansvars/opgavefordeling, herunder vikarer	X			Social og sundhedsassistenter på hver gang står for fordeling af opgaver jf. dagens bemanding, og der tages højde for vikarers evt. manglende faglige uddannelse. Alle vikarer får 14 dages oplæring og ved tildeling af opgaver tages højde for baggrund. For en enkelt borger er det valgt, at vikarer helt undgås mhp. at sikre bedst mulig kontinuitet.
4	Brug af triagetavle og forandringsskema	X			Del af triagemøde overværes, mødet styres fuldstændigt jf. retningslinjerne. I alt 3 beboere var inden mødet triageret gul/orange, alle øvrige grønne. Der er i Cura under de tre beboere oprettet relevante observationer under ”Hverdagsændring” svarende til forandringerne. Triagering opleves af personalet meningsfuldt som arbejdsredskab.
5	Personlig pleje: Nedre toilette Almindelig forpleje Mundpleje	X			Der udvises kendskab til indhold i retningslinjer for hhv. nedre toilette, almindelig fodpleje. Dog anfører personale, at klipning af negle kan gives mere opmærksomhed. Hos en konkret borger er der tvivl om planen for kateter.
6	Kontaktoplysninger i stamdata	X			I alle 5 journaler er stamdata udfyldt tilstrækkeligt, såvel personligt som professionelt netværk.
7	Funktionsevnetilstand og generelle oplysninger i Cura.		X		Mangelfuld dokumentation i Cura, på vej i processen.
8	Fravalg af genoptræning	X			Der er taget stilling omkring fravalg af genoplivning i 3 ud af 5 journaler (stikprøver). De resterende to matcher ikke kriterier, hvor der bør tages stilling.

Kompetencer

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvordan arbejder I for at medarbejderne har de rette kompetencer i forhold til borgernes behov?	Via rutinemæssige og aftalte kurser for plejehjem: Tidlig Opsporing og Demenskurser. Fælles teammøder. Teamleder udgiver et nyhedsbrev ca. x 1 månedligt, en kombination af informationer og fagligt input.
2	Hvordan arbejder i for at mindske risikoen for at faglig viden og information om beboerne ikke går tabt mellem medarbejdere i vagtlag og på tværs af teams?	Forbedret samarbejde mellem vagter. I gang med at forbedre dokumentation i Cura.
3	Hvilke mangler i personalets kompetencer er der aktuelt?	Tidlig opsporing og demens vil der til stadighed skulle arbejdes med.
4	Hvilke metoder til kompetenceudvikling gør I brug af?	Formelle interne kurser. Inddragelse af demensvidensperson, både faste dage og ved tilkald. Brug af sygeplejerske til at løfte fagligheden i plejen.
5	Redegørelse for ansvars og opgavefordeling for elever/vikarer	Forsøg på at imødekomme tavs viden, gøre den eksplicit og også skriftlig. Passende tildeling af opgaver.
6	Hvilke faglige metoder gør i brug af for at sikre omsorg og pleje	Implementering af HUSK mht. forebyggelse af tryksår. Tildeling af ansvar for ernæringsscreening. Tildeling af ansvar for inkontinensområdet. Teamleder går en rundering på mindst 1 beboerstue pr. uge og følger op på evt. kvalitetssvigt. Projekt om Omsorgstandpleje.

Patientsikkerhed

Baggrund: Vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Retningslinje for medicinhåndtering i S&O, tjek på antal UTH for seneste kvartal.

	Til Undersøgelse	Bemærkninger
1	Hvad kunne der være kritisk hos jer i forhold til borgersikkerhed?	Der har været arbejdet med at brede fokus for UTH ud fra næsten udelukkende omkring medicinhåndteringsprocessen.
2	Hvordan arbejder I med at minimere de øgede risiko ved brug af antipsykotiske lægemidler?	I to journaler (stikprøver) er der ordineret antidepressivt medicin, og der savnes relevante beskrivelser i helbredstilstand herfor, herunder også om plan for behandling jf. Retningslinje for medicinhåndtering.
3	Hvordan arbejder I med administration og brug af risikosituationslægemidler?	Opkvalificering af viden foregår i det væsentlige fra sygeplejeniveau til social og sundhedspersonalet. Der demonstreres kendskab til bivirkninger og relevante observationer fra social og sundhedspersonalet omkring en enkelt borger i marevan behandling (stikprøve)

5. Procedurer og dokumentation

Journalaudit/dokumentation i Cura for 5 borgere

Journalaudit udføres på 5 tilfældigt udtrukne beboere forud for tilsynet. Uafklarede spørgsmål undersøges under tilsynet og fund er integreret i den øvrige tekst

6. Aktiviteter og rehabilitering

Aktiviteter, træning og rehabilitering

Baggrund: Samarbejdsaftale for Visitationen, Sygeplejen, Træning-Hjælpemidler og Omsorg/Privat leverandører 4.11.2016

	Til Undersøgelse	Ja	Delvist	Nej	Bemærkninger
1	Målfastsættelse omkring rehabilitering		X		Der sigtes efter at det indgår i indflytningssamtalen, men der er udviklingspotentiale. Ved indflytningen er der altid fokus på hjælpemidler.
2	Afdække træningsbehov ved indflytning og undervejs		X		Der er udviklingspotentiale.
3	Forebyggelse af funktionstab	X			Stor bevidsthed om forebyggelsen, teamlederen bruger sin faglige baggrund her.
4	Brugen af delegeret træning	X			Forekommer i begrænset omfang og altid efter oplæring af personale, handleanvisninger i Cura.

Navn: Højvangshaven 2 og Højvangshaven 4.
Teamleder: Lone Rothe.
Dato: 20.9.2018.
Uanmeldt/anmeldt: Uanmeldt.
Tilsynet blev gennemført af: Rigmor Jensen.

På tilsynet tales med teamleder, medarbejdere og beboere.

1. Personlig pleje og praktisk hjælp § 83

Der er tale om 2 bo-enheder med 6 beboere i hver. Typisk lav personaleomsætning, men dog aktuel udskiftning i 2´eren (barsel/pension). En blanding af social og sundhedspersonale og pædagoger varetager §83 og sygeplejersker kommer på tilkald fra EDR. Terapeut fremmøde hver mandag.

Oplæring foregår ved sidemandsoplæring, og der er ikke et formelt introduktionsprogram.

Der afholdes personalemøde x 1 mdl i hver afdeling. I 4'eren har Esbjerg Kommunes videnscenter for Demens været involveret i afvikling af beboerkonferencer, gode erfaringer hermed.

Indlæggelser på psykiatrisk sygehus forekommer ikke og indlæggelser på somatisk sygehuse er sjældne.

2. Genoptræning/vedligeholdelsestræning

Der foregår ikke systematisk rehabiliteringssamtale eller fysioterapeut / ergoterapeut udredning ved indflytning.

Der er ikke p.t. delegerede træningsopgaver til social og sundhedspersonalet og det erindres ikke at have foregået. Vedligeholdelsestræning er integreret i ADL.

Beboerne kan også i et vist omfang gøre brug af tilbud på Højvang i træningssalen m.v. og har også været brugt aktivt i GOP.

Nogle beboerne supplerer med vederlagsfri fysioterapi og privat betalt fysioterapi.

3. Borgerindflydelse/magtanvendelse

I 2'eren er der beboermøder x 1 ugtl. og ønsker/behov kommer frem her. Udflugter, madplan m.v. planlægges typisk her med høj grad af inddragelse.

I 4'eren er der typisk dagligt besøg af pårørende, som også fremfører behov på beboernes vegne.

Konkret beboer i 2'eren efterspørger ved besøget lidt flere aktiviteter i form af et værkstedslignende tilbud. Savner også tidligere mulighed for at gøre brug af en bus til udflugter. Angiver i øvrigt tilfredshed med at bo i 2'eren.

Magt og tvang bruges ikke på Højvangshaven 2, og i nr. 4 har det været brugt meget sjældent. Konkret bruges 1 GPS og det foregår med borgers accept, opladning sikres via dagsplanen.

4. Dokumentation i Care/Cura

4 journalaudits foretaget, 2 på hver på hver afdeling, og generelt er ICF/døgnrytmeplan grundigt beskrevet. I 1 journal er plan for vægtkontrol ikke ajourført. Endvidere er det ikke sikkert, hvor dato for næste vibeden injektion ved sygeplejersken fremgår.

SSA beskriver at de lejlighedsvist har gjort dobbelttjek i papirkalender. Der ses visse fejl i FMK, hvor ældre ordinationer er gjort aktive, og fejlen er indberettet.

5. Rapportering af UTH

Træk fra juli måned viser ingen indberetninger i denne måned. Generelt kendskab til UTH demonstreres. De typiske UTH er fald og desuden har der været udfordringer med glemt medicin på we. ophold. Den sidste er løst med revision af dispenseringstidspunkter i samråd med læge. Der iagttages ikke hygiejniske udfordringer.

6. Kompetenceudvikling

Erfarent personale, som har en del opkvalificering. Dog kan det være en udfordring at finde egnede kurser især til 2'ens personale. Kommende behov kunne være mere viden om bipolaritet og aldring ved skizofreni. Aktuelt opkvalificeringstilbud for FOA-personale (op i tid til uddannelse) er ikke brugt og har været svær at passe ind i vagtplanerne.

7. Generelle forhold

Indbydende rammer.

8. Konklusion

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs Kvalitetsstandarder og instrukser. Tilsynet giver ikke anledning til genbesøg.

Navn: Skovbo, Ved Skoven 41, 2.sal ”Solglimt”
Teamleder: Bitten Madsen
Dato: 14.9.2018
Uanmeldt/anmeldt: Uanmeldt
Tilsynet blev gennemført af: Rigmor Jensen

På tilsynet tales med teamleder og medarbejder.

Opfølgning fra sidste tilsyn

Rapport fra sidste tilsyn
Risikobaseret tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Kvalitetsopfølgninger
Rapporterede UTH, den sidste måneds rapporter

1. Personlig pleje og praktisk hjælp § 83

Teamorganisering indført til fremme af kontinuitet, tilsyneladende med god effekt. Forholdsvis lav personaleomsætning og der gøres også brug af ufaglærte afløsere, som er undervejs i relevante uddannelsesforløb. Endvidere en del brug af praktikanter/jobprøvning, ved dagens bemanding er der 3 praktikanter på job, med tilpassede og ikke plejeopgaver. Velfungerende mentorordning hertil beskrives.

Indflytningssamtalen tilpasses den enkelte beboer, og beboeren inddrages, hvor det ikke forvirrer beboeren unødigt. Pårørende inddrages om muligt.

Konkret sag med en indflytning uden pårørende i sommerferietiden har givet anledning til refleksion og læring.

Der er ikke kendskab til den kommunale pjece om plejecenter til udlevering ved indflytning.

Teammøde samlet til x 1 mdl. med tværfagligt fremmøde. De borgerrettede møder er undervejs i at blive omlagt fra 14. dag til ad hoc, ex i forbindelse med indlæggelse.

Der er mulig læringspotentiale i en nylig indlæggelse på 4 timer - kunne have været undgået (pneumoni).

2. Genoptræning/vedligeholdes træning

Terapeuter sikrer den målrettede træning i træningssalen og flere aktuelle eksempler gengives. Endvidere gør nogle beboere brug af træningssalen til åben træning. Øvrig træning foregår integreret i hverdagen og som delegeret træning.

Der foregår diverse fysiske aktiviteter på holdbasis, eksempelvis stolegymnastik og erindringsdans.

Der er inddraget flere frivillige aktører i aktiviteter i øvrigt, køreture m.v.

Regelmæssige besøg af vuggestue og besøgshund skaber glæde i afsnittet.

3. Borgerindflydelse/magtanvendelse

Beboergruppen kan i vekslende omfang udtrykke egne ønsker, netværk inddrages i at få kendskab til livshistorie og vaner. Også viden fra tidligere hjemmeservicegruppe indgår.

Der demonstreres kendskab til regler for magt og tvang, personale beskriver en praksis med fokus på forebyggende foranstaltninger.

Der er brug af chip/GPS hos nogle beboerne med deres accept og ingen aktuelle problemer med øvrige beboere. Nogle få beboere færdes frit ud/ind, og kan orientere sig i omgivelserne.

4. Dokumentation i Care/Cura

Stikprøver på 5 journaler viser grundige ICF og døgnrytmeplaner. I 3 af journalerne mangler tværfaglig plan for antidepressiv medicin. I 1 journal mangler plan for antipsykotisk medicin. Ernæringsscreening mangler ajourføring i 3 journaler (er i proces) men problemstilling og plan kendes.

5. Rapportering af UTH

Alle UTH behandles systematisk af teamleder på teammøder mhp. læring, der gives eksempler på arbejdet med glemt medicin.

Der er ikke observeret udfordringer med hygiejne. Personale med håndbandage redegør for korrekt hygiejne.

6. Kompetenceudvikling

Igangværende opkvalificering på demenskurser vurderes relevant og mere heraf ønskes. Teamleder peger på ønsket behov for opkvalificering via supervision/refleksion.

7. Generelle forhold

Hyggelige omgivelser, sang og aktiviteter i gang under besøget. Udgangsdøre er camouflerede af trompe-l’oeil malerier. Aktuel renovering med malerarbejde i gang

8. Konklusion

Der arbejdes systematisk ud fra Sundhed & Omsorgs kvalitetsstandarder. Besøget giver ikke anledning til genbesøg.

Navn: Tjæreborg.
Teamleder: Lone Madsen.
Dato: 30.8.2018.
Uanmeldt/anmeldt: Uanmeldt.
Tilsynet blev gennemført af: Rigmor Jensen.

På tilsynet tales med teamleder, medarbejdere og beboere.

Opfølgning fra sidste tilsyn

Rapport fra sidste tilsyn.
Risikobaseret tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Kvalitetsopfølgninger.
Rapporterede UTH, den sidste måneds rapporter.

1. Personlig pleje og praktisk hjælp § 83

Introduktion foregår ved ca. 4 følge-med vagter for nyansatte. Der er fokus på lokal introduktion og et ønske om mere overordnet introduktion til organisationen.

De borgerrettede møder afholdes hver 14 dag og modsat skiftes mellem teammøder og trivselsmøder. Eksempel på referat fra teammøde ses og afspejler en stor og relevant bredde. Altid dagsorden og referat til begge typer.

Der afholdes altid indflytningssamtale med deltagelse af teamleder, kontaktperson og sygeplejerske ud over borger og pårørende. Rehabiliteringssamtale med fys./ergo adskilles bevidst herfra og følger lidt senere.

Der foregår et kort koordineringsmøde ved dagens start x 3 ugentligt mhp. at fremme hjælp på tværs af de fire teams/bo enheder.

Der laves egenkontrol på fødevarer, kvitteringsbilag og regelmæssige tjek på dokumentation i Care ud fra lokal liste, som teamleder har. Tovholdere har praksis for systematisk screening.

Beboer er ikke helt tilfreds med, at der bruges klip til hygge med kaffe/Bailey i egen bo enhed.

Teamleder oplyser, at der har været sat ekstra personale på til opgaven.

Mappe med delegeringsskemaer indeholder ældre skemaer/skemaer fra ophørte medarbejdere. Der er oplæring i gang i forhold til at overgå til elektronisk arkivering.

2. Genoptræning/vedligeholdelsestræning

Den væsentligste del af træningen er integreret i den daglige ADL, i enkelte tilfælde ex med svær kontrakter foregår træning ved fys. Også nogle situationer med vederlagsfri fysioterapi.

Der beskrives høj fokus på siddestillinger og god praksis for at fange evt. trykspor inden de bliver til tryksår.

3. Borgerindflydelse/magtanvendelse

I alt 4 teams/bo enheder på plejehjemmet og her er der godt kendskab til de pårørende og fokus på inddragelse af borger og pårørende.

Konkret borger beskriver, at hun føler at hun bestemmer i sit liv, og at personalet er meget imødekommende overfor ønsker. Samme borger efterspørger mere indflydelse på kosten og at den indeholder mere grønt i det hele taget, herunder også rå grøntsager.

Har været i køkkenet og også talt med økonoma-teamleder. Inddragelse af Marte Meo har været brugt til læring med godt udbytte. Kendskab til magt og tvang gengives i Enghaven.

4. Dokumentation i Care/Cura

5 journaler er gennemgået, heraf har 1 en lidt mangelfund døgnrytmeplan (ikke ny beboer), de øvrige meget udtømmende ICF/døgnrytmeplan. Evaluering på en enkelt tværfaglig plan vedr. kontrakter mangler skriftligt, men planen kendes. Intet at bemærke til øvrig dokumentation.

5. Rapportering af UTH

Der er en indberetningspraksis for UTH og stor fokus på sagerne. Ang. hygiejne – kendskab til overfladedesinfektion med klorklude ved mavetarminfektioner gengives ikke (der har været forekomst af diarre)

6. Kompetenceudvikling

Teamleder påpeger et stadigt behov for opkvalificering omkring kommunikation.

7. Generelle forhold

Indbydende rammer, udendørs arealer er under rekonstruktion. Sø indgår heri, obs. sikkerhed

8. Konklusion

Der arbejdes systematisk og konstruktivt med Sundhed & Omsorgs kvalitetsstandarder og instrukser. Ingen planlagte genbesøg som følge af dette tilsyn.

Mandag	kl. 08.00 - 14.30
Tirsdag	kl. 10.00 - 14.30
Onsdag	kl. 08.00 - 14.30
Torsdag	kl. 08.00 - 14.30
Fredag	kl. 08.00 - 14.30

Tilsyn på ældreområdet

Se rapporter fra kommunens tilsyn på plejecentre 2018, 2019 og 2020

Strategi for kvalitet 2020

Det risikobaserede tilsyn - styrelsen for patientsikkerhed

Kvalitetsstandarder for Sundhed og Omsorg

Råd og tilsyn på ældreområdet

Se rapporter fra kommunens tilsyn på plejecentre 2018, 2019 og 2020

Tjæreborg Plejehjem 9. september 2020

Hedelund 8. september 2020

Fovrfeld 25. august 2020

Strandby 24. august 2020

Margrethegården 24. juni 2020.

Dagmargården 18. juni 2020

Strandgården 10. juni 2020

Landlyst 24. september 2019

Ribegade 223 - 16. september 2019

Solglimt, Strandby Plejehjem afdeling 1 og ved Skoven 41, 2. sal 10. september 2019.

Lyngvejs Ældrecenter 6. september 2019

Østergården 2. september 2019

Gjesing midtby 29. august 2019

Karstensminde 28. august 2019

Åhaven 18. juni 2019

Solgården 12. juni 2019

Højvangshaven 2 og 4 - 4. juni 2019

Esehuset 15. maj 2019

Bytoften 6. maj 2019

Områdecenter Højvang 20. september 2018

Skovbo-Centeret 14. september 2018

Tjæreborg Ældrecenter 30. august 2018

Se rapporter fra Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på plejecentre og i hjemmesygeplejen i Esbjerg Kommune

Se Fødevarestyrelsens kontrolrapporter

Tilsyn med personlig hjælp og pleje, hjælp til praktiske opgaver og madservice i eget hjem

Tilsyn med plejeboliger og plejecentre

Strategi for kvalitet 2020

Det risikobaserede tilsyn - styrelsen for patientsikkerhed

Kvalitetsstandarder for Sundhed og Omsorg

Råd og tilsyn på ældreområdet